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1、气管切开的术前准备，术中配合，术后护理颅脑损伤特点是病情危重 ,复杂多变 ,并发症多 ,死亡率高 ,入 院病人多处于不同程度的昏迷状态。昏迷病人常发生呕吐、误吸及吞咽反射减弱 或消失，气管内分泌物明显增多，治疗上首要的是保持呼吸道通畅，而且昏迷病人 咳嗽反射及排痰功能减退或消失 ,为保持呼吸道畅通及预防肺部感染 等并发症的发生 ,早期行气管切开术是一项重要的措施。术前准备1. 征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。2. 用物准备：物品主要包括 一次性经皮气管切开术包一套 皮肤消毒用物 无 菌手套 无菌纱布 无菌治疗巾 吸痰装置 一次性吸痰管数根 喉镜一套 手术照明灯 简易呼吸器等。药品
2、主要包括 吗啡、力月西用于镇痛镇静，2利多卡因用于局部麻醉，其 他还应准备肾上腺素等急救药品。3. 选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。患者准备 术前应给予患者严密监测血压、心率、血氧饱和度等。4. 充分吸净病人口腔、气管插管内的分泌物，保持病人气道通畅，给予有效的氧 气吸入或呼吸机辅助通气。5. 意识清醒者做好心理疏导,向患者介绍手术麻醉方式及配合要求,鼓励病人配 合好手术。6. 医护准备 在术前，医护人员应对整个手术过程充分了解，对各个环节自己 应完成的工作做好准备。术前对可能出现的问题充分沟通，确保手术的顺利进 行。7. 环境准备术前最好进行空气消毒，房间相对湿度
3、50%70%，温度维持在 22C24C，减少不必要人员的走动。术中配合1. 首先协助医生摆好体位，将平卧位患者肩下垫入枕头，使其头部后仰，充分 显露颈前区，穿刺应选在第三、四气管环间进行，尽可能避免位置偏高损伤 甲状腺峡部。2. 遵医嘱适当给予镇静药物或肌松药物。 穿刺过程中注意观察生命体征、血氧 饱和度及皮肤黏膜的改变。3. 当扩张钳扩大气管切口后,痰液、血液自切口涌出,应及时吸尽痰液和血液。4. 放入气切导管后应迅速充足气囊，防止切口处积血以及因声门关闭不全所导 致的上呼吸道痰液流入气管中，并及时吸出气道中痰血混合液，以防止痰痂 形成。5. 气切管固定应松紧适宜（带下可容一指为宜），过紧影
4、响颈静脉回流，过松导 致气管脱落。6. 当确认气管套管在气管内,应尽快给予气管套管内吸氧或机械通气。术后观察及护理要点术后护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21C,湿度保持在60%, 正确的体位放置为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起 吸入性肺炎，气管切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通 畅。气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒 室内空气。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免 套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管 或污染套管者，要
5、适当束缚其手臂。2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。密切观察病情变化， 保持人工气道通畅 密切观察患者生命体征的变化，尤其是患者血氧情况。系带打手 术结，松紧度适宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。 气管切开常见并发症1）、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况， 如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2）、出血：可由气管切开时止血不彻 底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或 痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。3）、皮下气肿：为 气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可
6、延及胸及头部。当发 现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4）、感染：亦 为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有 关系。5）、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气 囊未定时放气减压等原因均可导致。6）、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术 的晚期并发症。有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科 手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器， 氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。4、
7、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻 塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。 为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯 检查是否牢固，及时清除结痂。另外，气管切开后，严密观察切口有无出血现象， 保持局部清洁、干燥。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般每天1 2次，被痰液浸渍的纱布随时更换。切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。在更换导 管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。5. 合理用氧 氧气的湿化临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液，每天更换一 次。 氧气的温化最佳方法是使用新
8、型加温吸氧装置，使患者感觉呼吸温和舒适、 通畅、咳痰容易，可提高氧疗效果。血氧饱和度（SpO 2 ）监测根据SpO 2的指 标，随时调整氧流量，做到合理有效地给氧。6、吸痰排痰吸痰的护理 首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音、患者咳嗽 或呼吸机气道压力升高有报警、发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。严格无 菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入气管长度为1012cm，吸引时边吸边退，左 右转动，每次吸痰时间不超过15s，痰液黏稠者先充分雾化吸入后再吸痰。吸痰管 要多备，用后应清洗消毒或集中处理销毁，避免用污染的导管吸痰，这样会增加感 染的机会。气管内套管每48 h消毒更
9、换消毒一次，每23h翻身拍背1次。并注意 观察 痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰液性质配制湿化液。总结了三步排痰 顺序。即:一雾、二拍、三吸。一雾即雾化吸入药物 。 通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起 到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。常用药物有a-糜蛋白酶、 庆大霉素、地塞米松，沐舒坦等。二拍即翻身拍背 。吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接 触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下向上，以边缘到 中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。 三吸即吸痰 。 由于危重病人咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，
10、即便采用上述方法 仍不能有效排痰，此时应予吸痰。吸痰技术吸痰注意的原则 操作前要熟悉病情，掌握吸痰的时间，根据吸痰指征适时吸痰，吸痰前后要吸氧， 提高氧浓度至10L/分，12分钟后调回原浓度。使用呼吸机时吸痰前后给予两分钟 纯氧，吸痰时要注意无菌原则，避免交叉感染。吸痰方法检查负压：压力过高易损伤气管内壁，严重引起肺不张。负压过低吸痰不净，造 成反复吸痰，次数过于频密，也会损伤气道。吸痰时间过长，易造成低氧血症。方 法：检查吸痰管是否通畅(吸盐水、润滑)后松开负压，进管，至气管隆突处刺激咳 嗽后稍往上提0.51cm加负压，边提边吸边旋转退管;痰液粘稠时可先往气道内滴入 生理盐水35ml，等病人
11、呼吸数次后用同方法再吸。吸痰管进入气道次数不宜超过 三次，吸不净痰液可先退管吸氧后再吸，以防造成低氧血症。禁止插入同时施加负 压，禁止反复提插，避免“拉锯式”动作，避免动作过于粗暴刺激迷走神经兴奋引起 心跳骤停。吸住气管粘膜时应松开负压，带呼吸机者、ARDS及无自主呼吸病人不宜 脱机吸痰。吸痰的时间提倡按需吸痰。(1) 根据病人咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，SpO 2下降时，进 行吸痰，做到及时吸痰，有效吸痰。(2) 吸痰前后给予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血症。(3) 选择适宜的吸痰管，宜选用管壁光滑、管壁挺直，富有弹性的吸痰管，口 鼻腔要分开，吸痰管的外径应小于气管内管直径
12、的1/2为宜，以免吸管太粗影响气体 进入及负压过大而造成肺不张。(4) 吸痰时将吸引管徐徐插入内套管，待吸管达到一定深度，向上提取时再缓 慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下，一般吸引以不超过3 次为宜，否则不易保持血氧饱和度正常。(5) 吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO 2，如果病人出现心动过缓、 早搏、血压下降，甚至意识有变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时 要严格遵守操作规程，注意无菌观念，一人一副手套、一次一根吸痰管、口气道要 分开，吸痰管用无菌镊夹取，若合用应先气道后口腔，雾化器
13、专人专用，专桶消毒、 储痰罐每班更换浸泡液、连接管一人一条、护理盘24小时更换一次。6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发 性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉 素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml,每日总量约200ml,也可间断使用蒸 气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢 滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要 加入抗生素或其他药物。7、预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气 管切口形成窦道之后
14、可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。 经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消 毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。8、 关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或 动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。8、饮食、基础、心理护理 ：气管切开病人有潜在的营养不足，饮食宜以清淡为主， 给予含丰富维生素、高蛋白的流质或半流质饮食，可通过鼻饲供给，也可口服，但 两种进食方法都应注意避免呛咳。 翻身拍背是气道护理中一项重要措施，应鼓励 气管切开病人咳嗽，q
15、2h翻身拍背一次，拍背时手呈杯状，由下向上、由外向脊柱方 向振动，预防褥疮的同时可有效地协助病人排痰。拍背的禁忌有胸部外伤、肋骨骨 折、气胸、胸腔出血或引流者。做好口腔护理 每日用3%硼酸或1：5000的呋喃西林 溶液口腔护理两次，以预防感染。头颈部护理 保持清洁干爽，男病人要剃须，预防 感染。 睡眠护理 由于频繁的吸痰和翻身，易使病人入睡困难，营造一个舒适、安 静的环境利于病人入睡。 气管切开病人由于害怕预后不良，担心语言功能和外表 的不美观，不同程度地存在心理上的问题，护士应细心与病人交流，耐心解释气管 切开后不能言语的原因，给予写字板或认字板。解除病人对切开的顾虑，使其积极 配合治疗9、
16、护理记录 组织管理气管切开术后对护理的要求非常高，为了避免治疗护理的重 复和遗漏，应制定出周密的护理计划，并详细拟定相应的护理措施。护士长或病房 负责护士可将各种治疗护理安排好时间顺序，各班护士执行后再详细做好记录，并 认真做好交接班，以保证各项护理措施得到更好的落实。一般情况观察严密观察生 命体征，注意患者的面色神志、瞳孔改变;经常检查各种管道是否通畅，观察引流液 的性质、颜色及量;密切注意血氧饱和度的变化;发现呼吸有痰鸣音要立即吸痰。呼 吸困难的可能原因如发现手术后呼吸困难，必须立即找出原因，采取相应的措施。 常见的原因有:气管套管内有分泌物或结痂堵塞、脱管、气管支气管内有分泌物、伪 膜形成或结痂堵塞、合并有纵隔气肿或气胸、心力衰竭等10、拔管的护理 呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管应在病情稳定， 呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心
