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1、注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：2医生已于本人确认，本人适合使用本产品。本人未处于经期、怀孕或哺乳期。无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷 冻术）。之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能 障碍病史，如患有艾滋病等。本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。因注射方法或个体差异因素，导致注射局部
2、组织发生坏死、结痂、脱皮、感染， 以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬 结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异， 持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会 有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。注射治疗情况注射部位：使用剂量：ml麻醉方式：表面麻醉药膏 麻醉剂 注射前冰敷 无麻醉本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项， 包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不 良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。患者签字（正楷）： 日期：医生签字： 日期：医疗机构名称：
