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1、附件1备案号:建筑工程安全施工措施备案表工 程 名 称：建设单位(章）： 监理单位（章)： 施工单位（章）： 滨州市住房和城乡建设局制备 案 须 知一、本表一式四份:建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核,并加盖相关单位公章.三、建筑工程安全施工措施备案资料包括:1、建筑工程安全施工措施备案表（一式四份)；2、建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书；3、施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料；4、建筑施工现场周边环境安全评估表（附整改方案及措施）;5、建筑工程中标通知书或直接发包备案表或直接发包项目登记表；6
2、、施工合同（专用条款和协议书)；7、施工单位资质证书和安全生产许可证；8、施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书;9、特种作业人员操作资格证书；10、建设项目工伤保险参保证明； 11、危险性较大的分部分项工程清单； 12、建设、施工、监理单位现场负责人签字盖章的安全生产承诺书。工 程 基 本 情 况工程名称工程地点建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话结构形式建筑高度地下层数层 数 基坑深度、围护方式建筑面积工程造价 计划开工、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证 号联系电话设计单位资质等级法人代表证 号联系电话监理单位资质等级证 号项目总监联系电话施工单位资
3、质等级项目经理证 号联系电话建筑工程安全施工措施提 供 备 案 材 料1建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书2施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料3建筑施工现场周边环境安全评估表4建筑工程中标通知书、直接发包备案表或直接发包项目登记表5施工合同6施工单位资质证书和安全生产许可证7施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书8特种作业人员操作资格证书9建设项目工伤保险参保证明10危险性较大的分部分项工程项目表11建设、施工、监理单位现场负责人签字盖章的安全生产承诺书建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案.项目负责人： 联系电话： (公章） 年 月
4、 日 现场勘查意见 现场勘查人员签字: 备案机构审查意见(公章） 年 月 日附件2滨州市建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书基本内容工程名称建筑面积建设单位联系人及电话施工单位联系人及电话工程造价专项账户开户行账号进账单编号安全文明施工费总额支付情况支付时间支付比例数额预付建设单位意见：经办人： （公章) 年 月 日施工单位意见：经办人： （公章） 年 月 日审核意见: （公章） 年月 日附件3施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料序号材料名称份数备注1给水2排水污水雨水雨污合流3燃气煤气液化气天然气4工业乙炔石油5热力蒸汽热水6电力供电路灯电车交通信号7电信电话广播有线电视光纤8相临建
5、筑物人防工程民用工程其他建设单位(公章）年 月 日施工单位：（公章）年 月 日附件4滨州市建筑工程施工现场周边环境安全评估表工程名称工程地点建筑面积/总高结构/层高建设单位:项目负责人签字： 年 月 日监理单位：总监理工程师签字: 年 月 日施工单位：项目经理签字: 年 月 日序号评估结论及其相关措施符合要求是否1.深基坑施工是否对周边环境的影响;长宽*深施工图审查施工组织设计专家评审监测单位及方案施工与周边通信、道路、建筑物等设施的距离2.建筑工程桩基施工是否对周边影响;桩基形式施工组织设计监测周边建筑物的单位及方案3。毗邻高压线的状况；4.施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙等）
6、的影响；5.靠近山体、水体、油库、地下管道、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况;6.施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7.施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8。其他可能造成严重后果的危险源：日期： 年 月 日附件5项目负责人、专职安全管理人员持证上岗情况施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证书编号联系电话建造师证书编号专职安全员安全考核合格证编号 专职安全员安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号 注：附人员证书复印件一并上报.附件6特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格
7、证书号有效期至12345678910注:附特种作业人员证书、身份证复印件和网络核验证明。- 1 -附件7滨州市建设项目工伤保险参保证明单位名称(章）联系人： 联系电话：填表日期：建 设 项 目参 保 情 况项目名称工程总造价建设工程合同 期限项目工程定额人数缴费金额工伤保险期限备注定额人工费总额社会保险经办意见: （ 章 ） 经办人: 时间： 年 月 日附件8危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m)的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和
8、周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过3m（含3m)的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ;搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在
9、24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑工 程开挖深度超过5m（含5m)的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围
10、环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上,施工总载荷15KN/及以上,集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安
