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1、项目编号：信息系统安全等级测评申请书申请单位（公章）：系统名称：申请日期：告用户用户在正式填写本申请书前，须认真阅读并理解以下内容：1. 以下申请书填写项中，如无备注说明，均属信息系统申请安全等级测评的必填项 用户申请安全测评时，应请交纸质版申请书及附件原件一份，同时交电子版一份 如填写内容较多，可另加附页。2. 上海市信息安全测评认证中心地址：陆家浜路 1308 号邮编：200011 电话：（021）63789900 传真：（021）63789039邮箱： yewubush 一、申请单位基本情况请 申请 申扁 血联系方式名 姓 人 系 联BB箱单位其他信息立口 管 号 山 注 记 登 工立口
2、 管 主 密二、测评系统概况信息系统名称测评性质初测复测系统咗质和规模系统性质政务商用自用建设状况扩建建已建主要服务对象内部应用对外服务其它主要应用业务系统信息特点国家秘密内部信息其他敏感信息公共信息对外连接独立网络与互联网与政务专网其它网络类型局域网园区网城域网广域网（跨省市）网络节点数量100以下300以下500以下500以上系统安全级别级二级三级四级五级安全专用设备防火墙IDS防病毒密码机 VPN其它机信息安全主管 部门负责人职务姓名系统运行管理 部门负责人职务姓名上级主管部门人力配备专职人员数量和岗位专职人员姓名职务国家法规和行业规定是否已汇编文本是否三、申请单位声明本单位申请上海市信
3、息安全测评认证中心对其系统的安全性进行等级测评，有关事宜委托全权代理，请测评中心予以接洽。本单位将于收到上海市信息安全测评认证中心信息系统安全测评受理通知书后十日内（或根据签订协议条款）支付全部测评费用。申请单位（公章）：日期： 年 月 日附：代理人简况性别年龄职务附件一信息系统安全等级保护定级报告附件二信息系统安全等级保护备案表备案单位：（盖章）备案日期：附件三xxxx信息系统基本情况调查表单位名称（盖章）20XX年X月X日说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）网络结构图要求：应该标识网络功能区域划分等情况应该标识网络与外部的连接等情况应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及
4、其名称应该标识出主要服务器设备和网络设备的IP地址2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。表 1-1. 单位基本情况调查单位全称简称单位情况简介单位地址邮政编码负责人姓名电话传真电子邮件地址联系人电话传真电子邮件地址上级主管部门填表人:日期:注：情况简介一栏，请填写与被测评系统有关的机构内容。表 1-2. 网络结构（环境）情况调查填表人： 日期：表 1-3. 外联（网络边界）情况调查填表人：日期:序外联线路名称 边界名称）所联网络区域外联对象 名称接入线 路种类传输速率 （带宽）线路接入设备承载主要业务应用备注1234567891011表 1-4. 网络设备情况调查填表人：日期:序号网
5、络设 备名称型号物理 位置所属网 络区域IP地址/奄码/网关系统软件版 本及补丁端类 型及数量主要用途是否 热备重要程度备注1234567891011表 1-5. 安全设备情况调查填表人： 日期：表 1-6. 服务器设备情况调查填表人： 日期：注：1、重要程度填写非常重要、重要、一般2、包括数据存储设备表 1-7. 终端设备情况调查填表人：日期:序号终端设备 名称型号物理 位置所属网络 区域设备 数量IP地址/奄码/网操作系统安装的应 用系统软 件名称涉及 的业务 数据主要用途重要程度12345678910注：1、重要程度填写非常重要、重要、一般2、包括专用终端设备以及网管终端、安全设备控制台
6、等表 1-8. 应用系统情况调查填表人：日期：序号业务（服 务）名称主要功能 描述处理的业 务数据用户数量用户分布 范围12345678910应用系统 软件名称开发 商C/S 或 B/S 模式是否24小 时运行重要程度备注注：1、用户分布范围栏填写全国、全省、本地区、本单位2、重要程度栏填写非常重要、重要、一般表 1-9. 业务数据情况调查填表人： 日期：注：重要程度栏填写非常重要、重要、一般表1-10.安全相关人员名单以列表形式给出与被测信息系统安全相关的人员，描述项目包括姓名、岗位/角色和联系方式。人员包括但不限于安全主管、系统建设负责人、系统运 维负责人、网络（安全）管理员、主机（安全）管理员、数据库（安全）管理员、应用（安全）管理员、机房管理人员、资产管理员、业务操作员、安 全审计人员等。表2.1 安全相关人员表序号姓名岗位/职责职责说明 表1-11.管理文档情况调查与信息系统安全相关的文档，包括：一）管理类文档，如机构总体安全方针和政策方面的管理制度、人员安全教育和培训方面的管理制度、第三方人员访问控制方面的管理制度、机 房安全管理方面的管理制度等；二）记录类文档，如设备运行维护记录、会议记录等；三）其他类文档，如专家评审意见等。填表人： 日期：附件四信息系统安全自查（自测）报告
