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1、内镜反转粘膜切除术（REMR）治疗低位直肠肿瘤的临床观察杨丹，沈文拥，骆勇，卢丹萍，吴涛，刘爱民（重庆市涪陵中心医院消化内科，408000）【摘要】【目的】研究内镜反转粘膜切除术（REMR）治疗低位直肠肿瘤的效果，并对其适应症、并发症进行讨论。【方法】选择直径在3.0厘米以上且肿瘤下缘距肛门齿状线2厘米以内，并符合内镜治疗指征者，病理活检提示为良性腺瘤的8例低位直肠肿瘤，应用内镜反转粘膜切除术（REMR）进行内镜下治疗,记录术中及术后处理情况及并发症,术后进行内镜随访以评价其治疗效果。【结果】接受REMR治疗8例共10处病变，其中6例病变经首次REMR治疗病变完整清除，二次REMR治疗2例，切
2、除率100，肛门功能完好无损。8例手术时间在48137分钟，平均61.4分钟 15.7分钟。【结论】REMR是一种新兴的内镜下微创治疗技术，治疗低位直肠良性肿瘤安全、有效。并可保留病人肛门功能，提高病人生活质量。【关键词】内镜反转粘膜切除术；直肠肿瘤；低位Primary experience of retroflex EndoscopicMucosal Resection for low rectal neoplasmYang Dan,Shen_wenyong,Luo Yong, et al.Department of Gastroenterology,Fuling Center Hospit
3、al Of Chongqing City,Fuling,408000,China.Abstract：objective to study the effect on retroflex EndoscopicMucosal Resection(REMR) for super low rectal neoplasm and to discuss the applications and complications.Methods 8 patients were selected as follodw:the tumor size more than 3.0 cm ,the tumor locate
4、d less than 2.0 cm for anus and the tumor was benign colorectal adenoma with biopsy. REMR were performed and managements and complications were registedon intranperative and postoperative,then we evaluated the curative effect through the follow-up. Results The 10 tumor lesions were removed in 8 pati
5、ents by REMR procedures.6 patienacts tumor were completely cut by once REMR procedure and 2 patienacts tumor were completely cut by secondary REMR procedure. The curative rate was 100%.All patients were retained anus.Operation time weas from 48 minutes to 137 minutes among 8 patients,average time wa
6、s 61.4 15.7 minutes. Conclusions REMR is a new wicresoft techlology and securety and effective for rectal tumor with enteroscope. Patients anus is completely retained and quality of life is elevation by REMR.【Keyword】Retroflex EndoscopicMucosal Resection; rectal neoplasm; low bit我科2008年以来开展内镜反转粘膜切除术
7、（REMR）治疗低位直肠肿瘤，保肛效果良好，现报道如下：一资料与方法,1 临床资料1.1患者情况2008年12月自2010年7月，我院消化内镜中心经结肠镜检查检出的直肠肿瘤，符合以下条件者纳入研究：直径在3.0cm以上且肿瘤下缘距肛门齿状线2 通讯作者：刘爱民，厘米以内，并符合以下内镜治疗指征者纳入研究：病理活检提示为良性腺瘤。符合以上条件，选择REMR进行内镜下治疗。8例患者入选，其中男性2例，女性6例，年龄分布3683岁，平均年龄58.2岁5.7岁。1.2病变分布及大小 8例患者病变分布如下：肿瘤下缘距肛门齿状线1.0cm 者3例，肿瘤下缘距肛门齿状线2厘米者5例；病变大小：直径4.0cm
8、1.2cm2 REMR残留病变的术后处理 良性病变REMR时未能完整切除病变，其边缘的少量残留病变术中采用氩气刀（ERBE 350）凝固法对病变行凝固治疗。对术后随访时发现的残留病变，病变直径在5mm以下时用高频电凝固治疗术，病变直径在6mm以上时行再次EMR或REMR术治疗。3 术后随访所有病例均纳入内镜随访，目前随访时间最多为18个月，最少随访1次，首次随访为术后三个月，以后每12个月随访一次。二结果1 切除效果评价 术毕即时内镜观察判断病灶边缘及基底有无病变残留，切缘为正常粘膜，基底为正常固有肌层者判断为完整切除。2 本组切除效果接受REMR治疗8例共10处病变，其中6例病变经首次REM
9、R治疗病变完整清除，二次REMR治疗2例，切除率100，肛门功能完好无损。3 手术时间本组8例手术时间在48137分钟，平均61.4分钟 15.7分钟。4 并发症全组7例无严重并发症，术中平均出血量为20毫升，最大出血量为160毫升，均于术中内镜下止血成功，无穿孔发生，无其他并发症。1例患者术后1天强烈要求出院，出院3天后以急性下消化道出血、失血性休克收入我科，急诊肠镜发现创面搏动性出血，内镜下钛夹止血成功。并发症发生率1/8(12.5%) 术前 术中 术后三讨论 低位直肠肿瘤，即使肿瘤为良性，但因内镜处理困难，往往归属于外科适应症。如果行常规的Miles手术，虽可根治肿瘤，但将失去肛门，严重
10、影响患者的生活质量；外科微创的TEM（Transanal Endoscopic Microsurgery）局部切除术可完整保存肛门功能，对中高位直肠平坦型肿瘤及早期癌有良好的治疗效果，但距齿状线2厘米以下的超低位直肠肿瘤尤其是接近肛缘齿状线的肿瘤，因无法获得良好的视野并不适宜TEM治疗1-4。 近年来内镜治疗方法的进步已能够大范围的切除粘膜、粘膜肌层及粘膜下层的病变，包括已非常成熟的内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection,EMR）及内镜粘膜下整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissection , ESD），其中EMR是目前对消化道浅
11、型病变的一种安全有效的微创治疗方法。近十年的大量临床研究证实该方法对食管、胃及大肠的癌前病变及早期癌具有能完整切除的根治效果，尤其适用于常规内镜手段难以处理的大肠平坦型病变特别是低位直肠肿瘤。但距齿状线2厘米以下的超低位直肠肿瘤，因前视内镜无法获得良好视野，常规的EMR方法难以完整切除肿瘤。利用内镜在直肠进行反转，可对直肠末端尤其是接近齿状线的位置提供良好视野，采用常规EMR的手术附件在内镜反转下进行操作，南方医院刘思德等暂称其为内镜反转粘膜切除术（Retroflex Endoscopic Mucosal Resection,REMR）5-7。直肠肿瘤病变在1cm以上的往往生长迅速，伴有不同程
12、度的非典型增生，需要尽早治疗。近年来发展成熟的内镜下粘膜切除术（EMR）和经肛硬式内镜下微创外科手术（TEM）对于直肠中段以上的病变取得较好的效果。对于低位直肠肿瘤，应用软式内镜时，对于距肛门齿状线2厘米以内的，因肛门收缩影响无法提供良好的视野，难以完整切除。硬式内镜下的 TEM治疗因手术器械受限对距肛缘4cm的病变亦无法完整切除。因此对于距肛缘2cm以下的低位直肠肿瘤，不论是TEM治疗还是常规的EMR均不能达到理想的治疗效果。内镜反转粘膜切除术（REMR）是一种安全微创的内镜治疗手段，对大多数低位直肠肿瘤能达到完全切除效果，并可保全肛门功能8-10。我们应用这一方法对8例低位直肠肿瘤切除初步
13、临床观察，病变切除效果满意，术后无严重并发症，肛门功能保留完好，较外科手术明显提高患者的生活质量，值得临床推广。REMR操作方法与传统的EMR不同之处在于所有的操作均在内镜反转状态下进行。所以患者直肠中下段的宽大程度，对手术操作有明显影响。选择相对细软的内镜，也可以减轻手术操作的难度。参考文献：1.Barendse RM;Fockens P;Bemelman WA et al.The significant rectal neoplasm and mucosectomy by transanal endoscopic microsurgeryJ. Br J Surg,2011; 98: 134
14、21344. 2.刘思德，姜泊，周殿元.结肠镜下标准粘膜剥离切除术（EMR）技法与经验.现代消化及介入治疗.2005,(3):169171.3.周平红，徐美东，陈巍峰，钟芸诗，张轶群，王萍等.内镜粘膜下剥离治疗直肠病变.中华消化内镜杂志.2007,1:120122.4.尹路，陈春球，赵任等.经肛门局部切除低位直肠肿瘤86例临床分析.中国实用外科杂志.2007,27,(06):462464.5.姜泊，刘思德，智发朝，潘德寿等.大肠侧向发育型肿瘤临床意义及诊治.现代消化及介入诊疗.2001,6,(04):2528.6.汪芳裕，朱人敏，刘炯，张晓华等.内镜下粘膜切除术治疗结直肠肿瘤.解放军医学杂志.2005,(6):469471.7.刘思德，李明松，陈学清，岳辉等.大肠侧向发育型肿瘤（LST）的内镜诊治.解放军医学杂志.2004,(11):2732.8.于恩达，孟荣贵，徐洪莲，林苗等.内镜粘膜切除术治疗大肠广基大息肉.中华消化内镜杂志.2005,(5):299303.9.彭贵勇，房殿春，李超峰，李向红.内镜下粘膜切除术治疗消化道肿瘤.中华消化内镜杂志.2004,(1):142145.10.刘思德,张亚历,周丹等. 内镜反转黏膜切除术治疗大型超低位直肠侧向发育型肿瘤18例临床应用J. 第三军医大学学报,2009,31(16):15451548.
