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1、校验申请书姓名：王海强 性别：男 出生 1976年 8 月身份证编码：42532医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村 医疗机构执业许可证登记号：PDY811D6001法人代表：王海强11年度医疗机构执业许可证于2012年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。申请人签字：王海强申请单位盖章：2012 年1月30日 医疗机构执业许可证校验审批表 填表时间：2012年 1月30日 医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村医疗机构执业许可证登记号：PDY811D6001联系电话：医疗机构法人姓名：王海强设置科目
2、：全科医疗科。预防保健科占地面积：260 建筑面积： 164 业务用房面积：110 资金合计： 11 万元固定资金：10 万元流动资金：1 万元医疗设备情况：血压表 体温计 紫外线消毒灯 地站灯 压舌板 高压消毒锅 听诊器 诊断桌 诊断床 观察床执业人员基本情况执业人员基本况姓 名性别出生年月日医学学历注册执业科目执业证书名称执业证书编号王海强男1976-08-23中专全科医疗科 预防保健科乡村医生执业证书20094姓 名性别出生年月日医学学历注册执业科目执业证书名称执业证书编号乡卫生院校验意见校验组负责人签字： 年 月 日乡镇卫生院法人签字： 盖章： 年 月 日行政服务科审核意见科长签字： 年 月 日医政科审核意见科长签字： 年 月 日 主管局长意见签字： 年 月 日 医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表医疗机构名称 长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 （盖公章）诊疗科目（科室）名 称全科医疗科 预防保健科对应执业人员姓名王海强王海强对 应执业人员照 片诊疗科目（科室）名 称对应执业人员姓名对 应执业人员照 片
