非特异性下腰痛的临床及康复

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1、非特异性下腰痛的临床与康复非特异性下腰痛（Nonspecific low back pain,NLBP）是一类临床找不到确切的 组织病理结构改变，又不能通过客观检查确诊病因的下腰痛总称。下腰痛（low back pain,LBP）是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一组疼痛的的主观感觉，伴 有腿部疼痛、麻木和无力就称为坐骨神经痛。有 60%-80%的成年人在生活中有 过LBP的经历，是仅次于上呼吸道疾患儿就诊的第二位常见的临床症状，是45 岁以下人群最常见的致残原因英美政府相继颁发的LBP联邦指南把LBP分为三类1.潜在的严重的脊柱疾 患：脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP； 2坐

2、骨神经痛：腰 痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBP； 3.非特异性下腰痛（nonspecific low back pain,NLBP）：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患 的 LBP。一、非特异性下腰痛特点和病因（一）特点非特异性下腰痛的恢复一般较快。发病3天以内的病人90%在2周内恢复。 多样化样本的断面研究预后不理想。这与初级保健的指导水平有关。大多数急性 和慢性疼痛问题不管治疗还是不治疗都以其自然的方式缓解。 1/3的病人在1周 内、 2/3 的病人在 7 周内充分地改善。复发很常见， 6 周内约有 40%的病人复发。 大多数的复发不致残，但呈现出慢性反复进行性

3、加重。（二）病因到目前为止，非特异性下腰痛的病因还不清楚，主要危险因素如下：1年龄的增长 对椎间盘的直接血供在 15-20 岁之间丧失，此后椎间盘成为人 体中最大的无血供组织，因而椎间盘容易发生退行性改变，从而导致纤维环脆性 增加，纤维环容易撕裂。 20 岁出现纤维环撕裂的人占 7%， 30 岁 20%， 40 岁41%， 50岁53%， 60岁85%， 70岁以上92%。随年龄的增加患腰痛的可能性明显增加。 但老年人的其他高危因素（如骨质疏松）增加，导致NLBP最终有转化成特异性 LBP （压缩性骨折、椎骨滑脱）的趋势。2首次发作史 首次LBP发作后，再发的可能性增加4倍。一旦患过LBP，即

4、 有可能再发第二次。NLBP病史是最好的LBP预测指标。3职业因素 职业因素包括搬重物时上举、扭转、身体震动以及重复次数，以 及心理状态（职业满意度）相关。研究发现工作时躯干屈曲60度，总时间 5%,躯干旋转30度，总时间10%,搬物负重25kg，一天工作重复15 次,NLBP 的危险显著增加。然而在没有这些危险因素（久坐）的人群也常有 NLBP.Waddell认为支持重体力劳动引起LBP观点的证据很少。在考虑职业强度 时必须考虑脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地减少和预防 NLBP 的发 生，这也是运动疗法和三级预防的理论基础。4一天中的时间 睡眠时脊柱负荷去除，在力学特性的水合作用下，

5、椎间盘充 盈，脊柱变长，身高增加约 1%，站立 2h 后，增高部分约减少 1/2。清晨椎间盘 内压增加140%, 6Am-llAm向前弯腰的危险增加3倍。正常椎间盘组织在屈曲 和含水多时受压，很容易引起纤维环内的脱出。宇航员持续在太空生活，没有地 心引力驱使水分返回组织，身高高出约5cm,回地面时常伴有LBP.McKenzie观 察到大多数精神狂乱性 LBP（derangement-LBP 的一种）病人多在中午以前发作。 Snook通过简单的指导，NLBP在清晨限制前屈或坐可明显地减少疼痛。5遗传因素 NLBP 有家族遗传倾向，即家族性易患体质。双胞胎和兄弟姐妹 研究，显示遗传学因素远比职业因

6、素和以前想像得更重要。6. 肥胖因素 随体重的增加，腰痛的发病率稳定地增加，身体指数（body mass） 高于20%时更加明显.大样本双胞胎的研究发现肥胖LBP的发病率呈中等度相 关，特别是对慢性或反复发作性 LBP7. 吸烟因素 研究发现吸烟与 NLBP 的发病率有剂量关系，得出严重吸烟与 NLBP 之间有微弱相关证据的结论，但没有确切的坐骨神经痛与吸烟相关的证 据。 Deyo 与 Bass 发现持续积累的被动吸烟和最大限度地被动吸烟 LBP 的危险 性增加。对Bohns Hopkins医学院的1300名毕业生进行52年的随访发现，有吸 烟史的人与不吸烟的人相比有25%人更容易发生慢性LB

7、P,其中84%的人更可 能发生椎间盘退变。这些调查结果支持“血管学说”，提示血管堵塞减少脊柱的 血供，可能是导致LBP发生的重要因素。8. 气候因素 气候的变化与NLBP有一定关系，McGorry等调查温度、湿气压、 降雨量、大气压力、风速、相对湿度、日照百分比Leuven指数与LBP的关系， 结果发现疼痛指数与温度和湿气压显著有关，提示气候与慢性 NLBP 有互感作 用，在治疗中应加以考虑。9. 心理社会行为因素心理社会对LBP的发生及延缓康复和导致慢性残疾是不 可忽视的问题，心理因素导致下腰残疾占 40%；心理消沉和疾病行为占 31%。 循证医学发现：心理社会因素与急性LBP转变成下腰残疾

8、相关；心理因素 与LBP发生有关；心理社会的变化对下腰残疾的影响比生物医学或生物力学 因素个更重要。这些变量包括职业种类、治疗策略及实施以及职业满意度、性格、 与顾主的冲突、赔偿法律、失业和诉讼等。在LBP和LBP残疾之间不是平行关 系（相关系数仅为 0.3%）。有些人 LBP 很重，但不残疾。另一些人很轻但残疾 很重。必须明确地区别LBP和LBP残疾。二、非特异性下腰痛的诊断85%LBP病人不能给出确切的诊断，NLBP是最确切的诊断。对LBP病人的 诊断应集中在：有无系统性疾病；有无心理社会性因素使疼痛扩大或延长； 是否有神经受累而需要外科手术。（一）病史和检查病史和检查对鉴别有无更严重的疾

9、患是非常重要的，如:发热、体重减轻、外 伤、肿瘤病史、高龄、膀胱和直肠功能异常对鉴别“红牌” LBP是非常重要的。 X线对NLBP诊断价值不大，对临床检查提示有全身性疾病、外伤或经过4-6周 后疼痛没有改善的病人,X线应该限制应用。X线对肿瘤早期和炎症敏感性不高, 还须结合实验室检查如红细胞沉降率和血常规以助鉴别。但65岁以上人群其他 高危因素增加，推荐早期使用X线检查以便排除特异性LBP的可能。对没有“红牌”表现的不应给予X线、CT、或MRI检查。CT和MRI在无 症状的人群中根据年龄、选择性和对椎间盘突出的定义不同，椎间盘突出的阳性 率从20%-70%，特别是老年人群。其它特殊检查如肌电图

10、、热像图和超声波也 不一定能显示其临床价值。据估计LBP病人的40%担心自己患了严重的疾病，过度诊断必然加重焦虑、 担心、对医疗的依赖、不必要的检查和对现有疾病的夸大。过度诊断直接导致过度 治疗。（二）非特异性下腰痛的康复评估评估是康复医学的重要组成部分，没有临床评估就不能实施有效的治疗。临 床诊断是作出有无“疾病（disease）”的定性判断，疾病定义为机械论（认为生 命所有现象仅是物理的和化学的）意义上的生理学失调;评估是在疾病和“不健 康（illness）”两者之间作出定量的区别，“不健康定义为人为使他（或）她适 应自己环境的方式而导致生理学失调。在临床上，即使疾病诊断相同的病人，其 功

11、能状况也不尽一样，特别是日常生活活动（ADL）或工作方面的6懿煌 床 屑菜讲煌 馐谴沉俅舱锒纤荒鼙泶锏摹 LBP的评估包括疼痛时间、 部位和程度，以及疼痛与功能、心理和社会的影响。常见的评估工具有：1. 日记与疼痛图 能记录疼痛的时间、部位和程度。Margolis等报告疼痛图的相 关在0.82-0.93之间。高指数患者与慢性NLBP、高住院率、Minnesota多相人格 量表（MMP）显示的癔症性格及McGill疼痛问卷（MPQ）指数升高有关。2. VAS视觉模拟量尺 VAS指数从0-100,由患者在其中画出与自己疼痛程度相 匹配的指数，指数0-30为轻度疼痛，30-70为中度疼痛，70为重度

12、疼痛。指 数越大疼痛程度越大。其可信度和重复性高达0.99,与其他评估工具相比相关性 0.75，与MPQ系数为0.63。被大量运用于疼痛研究和临床试验。3. Oswestry腰痛指数（OSW）OSW指数包括10个部分，第1部分与疼痛、其余部分与各种各样的 ADL 行为有关。每一部分有 6 个程度递进的提问，积分 指数从0-5,合计最大积分指数为50,积分指数越高表示ADL影响越大。可信 性系数为 0.99，半分离系数“好”，有较高的敏感性和准确性。4. SF-36疾病与健康评估SF-36是健康状况与医学结果研究方面常见的工具。 SF-36包括8个系列的健康概念，共36项参数。大样本的人群调查（

13、包括LBP） 所以参数信效度的 Gronbachs alpha 分析都0.80，说明有高度的内部一致性和 结构有效性，能满足心理测量学的严格标准，具有区分健康水平的能力。与生活 质量量表相比更能反映慢性疾病的水平，是值得推荐的方法。Reneman 指出 NLBP 的全面评估应同时评定执行能力和自我问卷，实践中常 选择多种评估工具同时使用，以提高评估的准确性和横向可比性，克服各种评估 工具自身的局限性。三、非特异性下腰痛的治疗NLBP的治疗形式多种多样，取决于病人和医生的选择，从卧床到手术，只 要能想到的都有人尝试。Nachemson列出52种治疗方法，这充分显示对NLBP 临床认识的缺乏和不同

14、程度的无奈，最近循证医学推荐的NLBP的治疗方法：（一）卧床卧床休息用于LBP的治疗已有150年，是骨科保守治疗的基础，其不良反 应逐渐被认识。因此不推荐或使用卧床休息作为NLBP的治疗。有些病人因为疼 痛可以有限卧床休息几天（最多建议2天），但并不是把这种卧床考虑为一种治 疗。卧于加垫子的木板床上，能使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉 痉挛，促进血液循环，清除致痛物，这样能明显减轻疼痛，恢复功能。卧床要求 卧硬床。具体讲就是木板上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。卧床休息要严格 坚持。即使在症状缓解一段时间后佩戴腰围下床，也不能做任何屈腰动作。如患 者因生活不便而不能坚持卧床休息，则会

15、影响疗效。卧床休息中最难坚持的是在 床上大小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕 所。（二）保持活动嘱咐病人尽可能保持活动和继续正常的日常活动。 嘱咐病人几天或几周内 逐渐增加身体活动。继续工作或尽快恢复工作，休息一段时间以后恢复工作是有 益的，这一推荐必须考虑病人的职业和生活需要，在急性阶级必须避免搬重物上 举、躯干扭转、身体震动。 Malmivaara 对照观察卧床、锻炼和坚持日常活动 3 组的差别，结果在疼痛容许的范围内继续日常活动比卧床休息和锻炼恢复的更 快。三）药物除非必要，止痛或NSAIDs类药物可有规则地在特定阶段使用以减轻症状。 患者如疼痛剧烈，不能平

16、卧，不能入睡，难以忍受者，应首先给予有效的止痛药。 比较快速而有效的方法为,骶管或硬膜外注射泼尼松龙1ml加1%普鲁卡因或1% 利多卡因10ml的混合液止痛。如果疼痛不太剧烈，则用抗炎和止痛药内服，如 用复方氧唑沙腙250mg/次，3/d;芬必得0.38g/次，2/d；双氯芬酸缓释片75mg/d 或地塞米松0.75mg,3/d，以减轻痛苦，也有利于施行其他康复疗法。（四）腰背肌锻炼腰背肌锻炼是常用的方法，常与其他治疗综合进行，其单独效果很难评定。 腰背肌的训练在防治NLBP方面，有着不可忽视的作用。在着重锻炼腰背肌的基 础上，兼顾加强腰部和双下肢功能运动，调整腰椎两侧和下肢肌张力，而达到缓 解症状的功效。选择适宜的方法，注意动作的准确性，严格掌握循序渐进的原则， 避寒保暖，持之以恒，坚持锻炼。具体锻炼动作介绍如下：1按摩腰部 预备姿势：坐位或立位均可，两