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1、病历号：体外受精-胚胎移植知情同意书我们妇夫为合法夫妻，因患不育症授权医院生殖医学中心诊治，不育病因是。医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET ）的适应症，如：1.女 方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、 弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根据我们的病情，医生建议我们采 用体外授精-胚胎移植治疗。此外，还可选择其它的治疗方法，如等。经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。 我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全 成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率 。去年该中心临床妊娠率为。医生已经向我
2、们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查， 药物诱发排卵， B 超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理， 体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和 B 超监测 胚胎生长及发育情况等。医生还明确告诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有 时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。医生同时也向我们介绍 了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我 们表示理解。1. 卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿， 个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生，可用药 物或
3、穿刺引流胸腹水等治疗。2. 取卵手术中可能发生麻醉意外，其他脏器损伤，腹腔内出血，必要时需 手术治疗。3. 卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。4. 取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。 在胚胎培养和移植过程中，还可能出现以下情况，如：1卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；丈夫精液采集失败，同意/不同 意 改用供精体外受精。2由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚 胎；3如果培养过程中胚胎质量差，我们 同意/不同意 放弃移植；4.由于体外受精-胚胎移植每次可移植了 2-3个胚胎，故常发生多胎妊娠，若 出现妊娠2 胎以上，必须进行减胎手术。我们了解胚胎
4、减灭手术有可能发生流产、 出血、感染，以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医 生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有 畸形。我们知道使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，因此不 能保证每一个出生的婴儿都是健康的。此外，体外受精胚胎移植术后妊娠与自然 妊娠一样，相关的妊娠与分娩并发症都有可能发生，如流产、宫外孕、葡萄胎等， 有时需要手术治疗。医生已经向我们介绍了完成一个体外受精-胚胎移植周期治疗所需要的大致 费用，约为元，且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时，则收取已经完成的检查及治疗费用。我们知道对
5、自己的配子和胚胎有自主选择处理方式的权利，但不得买卖； 我们有权利在任何时候要求终止实施该技术，而且不会影响生殖中心对我们今后 的诊疗。为保证正常妊娠及出生后代的健康，我们将配合生殖中心对我们的妊娠 情况及出生的后代进行随访，并向该中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。 我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向生殖中心出示夫妻双方的身份证、 结婚证和生育证明原件并交付这三个证件的复印件。我们确信本次体外受精 -胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫 妇，所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。我们对通过体外受精-胚胎移植治疗出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子） 负有伦理、道德和法
6、律上的权利和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的 法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时 对孩子监护权等。我们知道生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密，如果需要 暴露我们的个人资料时，必须征得我们的同意。我们已认真阅读并完全理解了体外受精-胚胎移植治疗的有关细则和本知情 同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自 愿选择体外受精-胚胎移植作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。丈夫签字日期年月日妻子签字日期年月日医生签字日期年月日病历号：卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）知情同意书我们妇夫为合法夫妻，因患不育症授权医院生
7、殖医学中心使用辅助生殖技术治疗，不育病因是。医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗的适应症，如：1.严重的少、弱、畸精子症；2.不可逆的梗阻性无精子症；3.生精功能障碍（排 除遗传缺陷疾病所致）4.体外授精失败；5.免疫不育；6.精子顶体异常；7.需行 植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情，医生建议我们采用卵胞浆内单精子 显微注射的方法治疗。此外，还有其它比较合适的治疗方法可供选择，如供精人 工授精等。经过慎重考虑，我们自愿选择卵胞浆内单精子显微注射的治疗方法。医生已告知我们：卵胞浆内单精子显微注射作为一种治疗手段并不能保证 妊娠完全成功，根据我们的年龄、不育病因等，如果
8、选择该方式，目前的临床妊 娠率为。该中心去年的临床妊娠率为。医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射的治疗过程，包括术前常 规检查，药物诱发排卵， B 超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集 与处理，显微镜下用显微注射针将单个精子直接注射进卵细胞使之受精，并发育 为胚胎，再将胚胎植入子宫腔内，而后以药物支持黄体。适时验血和 B 超监测 胚胎生长及发育情况等。我们还了解到，如果取卵当天未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微 注射，我们同意/不同意使用卫生部批准的精子库提供的匿名冷冻精液进 行卵胞浆内单精子显微注射。我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的，但与常规体外受精-胚 胎移
9、植一样存在发生副反应和并发症的风险，不同的是该技术还存在其他风险 如：显微注射可能对卵子造成不可知的损伤；虽然男性染色体检查正常，但仍可 能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下一代。使用这一技术胎儿畸形率 的发生同自然受孕没有显著差别，但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康 的。我们知道：我们可以在治疗的任何阶段放弃或退出该治疗，而且将不会影 响我们在本医疗机构今后的继续治疗。医生已经向我们介绍了完成一个卵胞浆内单精子显微注射周期治疗所需要 的费用较常规体外受精-胚胎移植大致增加元，而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。如在治疗过程中因各种原因需终止治疗时，则收取已经完成 的检查及治疗费用
10、。我们已认真阅读并完全理解了卵胞浆内单精子显微注射治疗的有关细则和 知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答 复，我们愿意选择卵胞浆内单精子显微注射作为我们的治疗方式，并签署本知情 同意书。丈夫签字日期年月日妻子签字日期年月日医生签字日期年月日注：采用卵胞浆内单精子显微注射的病人，除签署本知情同意书外，还需 签署体外受精-胚胎移植知情同意书。病历号：胚胎冷冻、解冻及移植知情同意书我们妇夫在医院生殖医学中心实施了手术，移植后尚剩余个胚胎，我们要求生殖中心的工作人员采用低温保存技术保存这些胚胎。我们理解，低温保存的目的，是为了在以后的治疗周期中不再诱发排卵，仅 通过移
11、植复苏胚胎而使我们获得妊娠，这不仅可以节省费用，最大限度利用胚胎， 以提高一次促排卵治疗累计妊娠率。经生殖中心医生介绍，由于胚胎质量不同，耐受冷冻复苏能力也有差别，因 此，复苏后可能由于胚胎冻伤而没有可移植胚胎。但医院仍会收取冷冻费、保存 费及解冻费。对此，我们有充分的心理准备。我们了解，目前该中心冷冻胚胎解 冻后移植率约为，移植后妊娠率约为。为了防止多胎妊娠，我们了解并同意按“卫生部辅助生殖技术规范”要求， 每周期移植胚胎数不得超过 3 个，其中 35 岁以下的妇女第一次助孕周期移植胚 胎数不得超过2个。我们也知道，根据目前医疗水平，不能保证每一个出生的冻融胚胎移植的试 管婴儿都是健康的，妊
12、娠后还有可能发生流产、宫外孕、早产、胎儿畸形及其他 妊娠和分娩并发症。我们知道，胚胎不能无限期保存，如果超过保存期，我们同意将胚胎： 1、丢弃2、去标识后作为教学科研用 我们已就关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意答复，是在完全知情 的情况下自愿签署本知情同意书。丈夫签字日期年月日妻子签字日期年月日医生签字日期年月日病历号：多胎妊娠减胎术知情同意书我们妇夫因多胎妊娠要求医 院生殖医学中心实施多胎减胎术。经医生介绍，我们已经知道：多胎妊娠会增加流产、早产、妊娠高血压综合 征、产后出血和胎儿畸形等风险，为了母婴的安全，我们同意实施多胎减胎术， 将胎减为胎。我们也知道，减胎术是一项比较成熟的技术
13、。尽管如此，减胎术仍存在一定 风险，它可能导致流产、早产、出血和感染，以及一次减胎失败需再次减胎；按 目前的医疗水平，医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小且容易操作 部位的胚胎减灭，因此，不能保证继续妊娠的胎儿都是正常和没有畸形的。医生已经向我们详细说明了减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已 完全了解减胎术的有关细则和本知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生 进行了讨论，得到了满意答复。我们在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。丈夫签字日期年月日妻子签字日期年月日医生签字日期年月日病历号：赠卵知情同意书我们妇夫为合法夫妻。因不孕，在医院生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植/卵
14、胞浆内单精子显微注射治疗。经生殖中心医生介绍，我们了解到有些夫妻因卵巢丧失产生正常卵子的能力 或因遗传性疾病无法生育健康的后代，通过赠卵可以帮助她们通过体外受精和胚 胎移植，达到妊娠的目的。我们理解和同情这些患者的痛苦，自愿在本次体外受精-胚胎移植/卵胞浆内 单精子显微注射治疗周期中捐赠出个卵子，以帮助需要卵子的夫妇。我们知道赠卵完全是自愿行为，但是我们可以得到部分医药费补偿，但不能买卖 卵子。为了双方后代的健康， 我有义务并同意在决定捐赠卵子之前进行必要的健 康检查。我保证所填写的赠卵健康情况调查表是真实的，保证我的家族中没 有我知道的遗传性疾病和出生有缺陷子女的病史。我们同意遵守赠者和受者
15、、赠者和后代互盲原则，我们将不查询受者及出生 子女的信息。我们承诺放弃对所提供卵子受精形成的胚胎、胎儿及出生子女的所 有权，我们知道，在法律上我们对他/她们也没有任何权利和义务。我们也知道医院生殖医学中心的工作人员会对我们的身份信息严格保密，未经我们同意，不得向受者和其他任何人透露。 考虑到赠卵将涉及到后代的伦理问题，为防止后代近亲通婚，我们有义务接 受该中心对我们的妊娠情况及出生的后代随访，并在我们通讯地址、电话等个人 信息变更时及时通知中心。我们已认真阅读并完全理解了捐赠卵子的有关细则和本知情同意书，还就我 们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，在完全知情的情况下自 愿签署本知情同意书。丈夫签字日期年月日妻子签字日期年月日医生签字日期年月日病历号：供精人工授精知情同意书我们妇 夫 为合法夫妻，因患不育症请求医院生殖医学中心诊治，同意并授权生殖中心医生，使用卫生部批准的人
