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1、设备监理单位资格申 请 书（示范文本） 单位名称： XXXXX监理公司（与组织机构代码和营业执照或营业执照的名称一致） 填表日期： 2004年10月10日国家质量监督检验检疫总局制1.联络 申请单位名称：XXXXX监理公司（与组织机构代码和营业执照或营业执照的名称一致） 地 址：北京市朝阳区倒座庙3号（与组织机构代码和营业执照或营业执照的地址一致） 电 话：87654321 传 真：12345678 邮政编码：100019 E-mail： 联系人姓名：张 三 职务：经 理2申请设备监理单位资格等级 甲级 乙级3. 申请设备监理专业范围：（填写相应设备监理专业范围名称）类别名 称1、冶金工业炼铁
2、工业工程（原料码头及综合料场设备、焦化及化产回收设备、烧设备、高炉设备）（与关于印发设备监理评审文件及设备监理单位资格证书申请书的通知（国质检质2003406号）中设备监理专业分类办法中设备监理专业范围表一致。）4、评审核准表。5、填写设备监理单位资格申请表（见附件） 表1：监理单位信息调查表表2：法人代表信息调查表表3：技术负责人信息调查表表4：注册设备监理师（含拟申请注册）信息汇总表表5：监理单位情况简介表6：监理工程业绩汇总表表7：监理单位设施和设备信息调查表6、随本申请书提供以下证明材料的原件或复印件： （1） 单位章程；（2） 营业执照；（3） 质量管理手册、程序文件目录；（4） 单
3、位人力资源状况的详细说明。需特别注明持有效注册设备监理师执业资格证书的人员情况；（5） 申请设备监理的专业范围的说明材料；（6） 单位的设施和设备情况详细说明； （7） 注册资金证明；（8） 工作场所证明；（9） 设备工程相关业绩及证明材料（有关设备工程活动的记录文件）。7、声明 我代表本单位郑重申明： （1）本单位同意按资格评审规范的要求提供所需文件和资料，所提供的信息均正确属实，并为实施资格评审提供方便； (2) 在获得国家有关行政主管部门颁发的资格证书之前（包括接受评审评定过程中），不进行获得设备监理资格的宣传。 法定代表人（签名）：张三 日 期：2004年10月10日单位（盖章）：（公
4、章的单位名称与组织机构代码和营业执照或营业执照一致） 注： a.本申请书用钢笔或毛笔以中文填写，清晰、准确； b.本申请书可下载电子文本填写，但需提交纸件： 国家质量监督检验检疫总局、国家发展和改革委员会核准意见 （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 附件：设备监理单位资格申 请 表 单位名称：XXXXX监理公司（与组织机构代码和营业执照或营业执照的名称一致）填表日期：2004年10月10日国家质量监督检验检疫总局制表1：监理单位信息调查表监理单位名称XXXXX监理公司（与组织机构代码和营业执照或营业执照的名称一致）通信地址北京市朝阳区倒座庙3号（与组织机构代码和营业执照或营业执照的地址
5、一致）联系电话87654321传 真12345678电子信箱邮政编码100119主管部门中国XX集团有限公司单位性质股份有限公司（与营业执照一致）核算形式独立核算注册资金人民币300万元（与营业执照一致）开户银行招商银行建国门支行银行帐号21xxxxxxxxxxxx营业执照编号11111111111111（与营业执照一致）从业人数50人注册设备监理师人数11人（不少于10名）拟申请注册的设备监理师人数30申请的监理专业范围（准确填写）：1、冶金行业：炼铁工业工程（原料码头及综合料场设备、焦化及化产回收设备、烧设备、高炉设备）（与关于印发设备监理评审文件及设备监理单位资格证书申请书的通知（国质检
6、质2003406号）中设备监理专业分类办法中设备监理专业范围表一致。） 单位（盖章）（公章的单位名称与组织机构代码和营业执照或营业执照一致） 2004年 10月 10日表2：法人代表信息调查表法 定 代 表 人 简 况姓 名张三性别男身份证号110119xxxxxxxxxxx职 务董事长职称教授级高工文化程度大学本科毕业时间1966年9月毕业院校清华大学所学专业暖通联系电话87654321传真12345678手机13900000001工作简历：1966年9月 毕业于清华大学暖通专业自1966年9月至1967年9月 在清华大学待分配（因文革）自1967年9月至1968年10月 首都钢铁设计研究院
7、（实习生）自1968年10月至1978年8月 首都钢铁设计研究院通风室（技术员）自1978年8月至1982年8月 首都钢铁设计研究院环保科（科长）自1982年8月至1986年8月 首都钢铁设计研究院（副院长）自1986年8月至今 首都钢铁设计研究院 院长自1999年5月至今 任XXXXX监理公司董事长 本人签名：张 三 2004年 10 月 10日 表3：技术负责人信息调查表技 术 负 责 人 简 况姓名李四性别男身份证号110202xxxxxxxxxxxx职务总经理职称教授级高工文化程度大学本科毕业时间1966年8月毕业院校天津大学所学专业通风空调资格证书编号岗位证书编号联系电话876543
8、21传真12345678手机13911111111工作简历：1966年8月 毕业于天津大学暖通专业自1966年9月至1968年8月 天津大学待分配自1968年8月至1978年8月 山西煤炭设计院从事设计工作自1978年8月至1992年10月 西安钢铁设计研究院通风室自1992年10月至1999年5月 西安话语设计工程公司总经理自1999年5月至今 任XXXXX监理公司总经理 本人签名：李 四2004年 10月 10日表4：注册设备监理师（含拟申请注册）信息汇总表（与证书的内容一致）序号姓 名性别身 份 证 号文化程度毕业时间职称监理专业监理资格证书编号监理岗位证书编号1李四男110202xxx
9、xxxxxxx大学本科1966年8月教授高工通风空调xxxxxXxxxx2王五男110202xxxxxxxxxx大学本科1982年7月高级工程师机械设备xxxxxxXxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx6xxxxxxxxxxxxxxxxxxx7xxxxxxxxxxxxxxxxxxx8xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx9xxxxxxxxxxxxxxxxxxx10xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx11xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx12xxxxxxxxxxxxxxxxxxx13xxx
10、xxxxxxxxxxxxxxxx14xxxxxxxxxxxxxxxxxxx15xxxxxxxxxxxxxxxxxx表5：监理单位情况简介监理单位简介（成立时间、组织机构、业务范围）：略 表6：监理工程业绩汇总表监理工程概况（包括工程名称、工程规模、工程地点、工程开竣工时间、监理内容、监理成效）工程名称工程规模工程地点工程开竣工时间监理内容监理成效南昌钢铁有限责任公司转炉技术改造工程（转炉炼钢、炉外精练、连铸）生产合格钢坯140万吨，投资为35000万元南昌钢铁有限责任公司转炉厂内2002、11至2003、11土建及设备监造、设备安装工程监理项目实施过程中“三控”得到有效控制，项目一次投产成功张
11、家港宏昌钢板有限公司300万吨轧钢一期工程年产钢板300万吨，工程总投资约14.3亿元人民币江苏张家港市锦丰镇2003、6至2004、8土建及设备监造、设备安装工程监理符合项目总体控制目标，“三控”目标实现较好云南峁名钢铁公司彩涂板生产线工程年产热镀锌彩涂板15万吨，投资约3.2亿元云南峁名钢铁公司厂内2003、3至2004、12土建及设备监造、设备安装工程监理符合项目总体控制目标，“三控”目标实现较好 表7：监理单位设施和设备信息调查表监理单位设施和设备：序号设备名称数量用 途1ALPHA小型机1自动化软件开发、模拟2HP图形工作站153有限元分析、多专业联合3D设计3IBM图形工作站157多专业联合3D设计4PC机1190设计、工程、日常管理
