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1、医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人 (主要负责人)联系人联系电话申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数
2、。 8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。 9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年
3、出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部
4、 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医 疗 机 构 地 址：邮政编码电 话（单位）传 真法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 m2面积 建筑m2面积建筑面积中m2业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表2 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 人员 护理主任护师副主任护师
5、主管护师护师护士护理员 人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表3 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机 大(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用) 型(4)头部CT(13)碎石机 仪(5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪 器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上) 设
6、(7)500mA X光机(16)血液透析机 备(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表4 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置 维修 其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天
7、住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他表5：提交文件、证件及审批意见申请 提交 文件、证件1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；3、各科室人员花名册（需标明执业级别、执业范围、所在科室、职称）；4、各诊疗科室医师的资格证书、执业证书、护士执业证书原件及复印件；5、各医技科室卫生专业技术人员资格证（职称证书或毕业证书）原件及复印件；6、母婴保健技术服务机构执业许可证复印件(设产科等)；7、放射诊疗许可证需同时校验（设有医学
8、影像专业的）；8、年度工作总结：包括医疗废物处理、精麻药品安全使用情况、医疗纠纷及事故赔偿情况、卫技人员违法违规执业及其处理情况等；9、年度内接受卫生行政部门监督及整改情况；10、诊疗科目等执业登记变更情况；11、60岁以上的医师身体体检证明情况。 上级主管部门签署意 见（章）签字： 年 月 日 窗口意见接件人： 年 月 日 审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日 表6：核准校验登记事项及审批情况登记号： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核 准 校 验 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日1
