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1、会阴部整形术术前告知暨知情同意书患者姓名性别年龄出生：年 月日婚否身份证号住址单位邮编电话病案号来诊日期年 月日临床诊断手术方法治疗目的麻醉方案手术日期年 月日根据 的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者 本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现 依法告知如下：一、下列 手术禁忌症，请如实告知：（有划“V”否划X” ）1 心血管系统口、神经系统口、肝、肾严重疾患口，糖尿病口，出血倾向口。2、瘠症口，抑郁症口、严重的心理障碍口，精神失常情况口。3、过敏史口，瘢痕体质，手术部位皮肤急慢性炎症口。 4、红斑狼疮，硬皮病等结缔组织疾病。5、现在 妊娠口，吸
2、毒口，药物依赖史口，或家属与患者意见不一致口。2、其他: 二、医疗风险：（一）、一般风险：本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手 术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述 情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外， 虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现 行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求，也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，患
3、者仍有可能认为不理想，故请就医 者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免 此类不愉快的事件发生。3、后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数患者的瘢痕 会在一年左右变淡，但极个别就医者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消 退。4、后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术 部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样（一般情况1-3月，个别可半年一1年以 上）；5、就医者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊， 以便进一步处理；6、就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的
4、疾病，术前应如实告诉医生，否则后果 自负；7、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术 交流等资料使用；8、人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧（如双眼皮、双侧乳房等）完全 达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全 的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况 和并发症，如出血、感染、形态不佳等，如有发生就医者不得以此为理由提出赔偿、纠 缠，但我院医生将尽力处治。现告知如下，包括但不限于：1 ）出血：伤口及创面出血、血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；2）感染：伤口可因感染而
5、致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮 肤瘢痕；3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口 必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（细者呈线状、极少数可能1 2厘米甚至更大）与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控 制，所以在此特别说明；9、手术中采用的各种组织代用品，少部分人体可能出现感染或排异反应等的风险，许多 情况尚难以预料，前述情况与手术本身无关，此系就医者体质所致，医生与患者均难以 预测，若发现异常应及时就医处理，医生将尽力处治，可能需取出假体或重新手术，就医者应对此事先理解并不得因此无故纠缠。组织代用品产地：材料：品牌：
6、其他：a）局部皮肤的色素沉着，或感觉异常；b）其他：（二）特殊风险：1 手术前应清洁会阴部，会阴部有炎症者（如阴道炎、阴部炎）应先行治疗。2、会阴部手术部位特殊，容易被污染和引起感染，从而造成手术的失败。有的需再 次手术3、会阴部血管丰富，术中和术后易出血，若术后有较多出血，务必及时来院就诊。4、尿道下裂或上裂需多次手术乔治。5、植皮法阴道再造后需佩带阴道模具至少6个月。6、尿道重建后有发生尿道痿和尿道狭窄的风险，一旦发生，须再次手术治疗。7、其他：三、注意事项：1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能 力的就医者应由监护人陪同就医。2、就医者应严格遵照
7、医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及 时处理。3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物 （尤其 是阿司匹林、激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现 的不良后果，由就医方负责。4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、 X胸片等。5、硬膜外麻醉或全麻等，术前至少6小禁止饮食。6、女性部分手术应避开月经期。四、院方承诺：1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医 者病情及病历资料。2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传
8、和商业 用途。3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合 的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五、就医者或其监护人承诺：1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由 此产生的不利后果。2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的 注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于 学术交流、发表论文和科研教学。六、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了以上告知书的全部内容（包括口头告知内容）和该手术术前须知、术后注意事项、手术适应症、禁忌症及可能出现的并发症和不理想情况，对医疗风 险、及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，对手术有充分的认识和了解，并承 认个体差异，对医师护士的告知表示完全理，解经慎重考虑，我决定接受手术。在手术中如发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等 紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本手术同意 的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。就医者（或其监护人）签名： 医生签名：年 月日年 月日
