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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单单位名称:(盖章)中国教育工会北京师范大学委员会 社会保险登记证号:110108627065 缴费区(县):海淀区 单位:元、角、分序号患者姓名医疗保险手 册 号公民身份号 码就诊医院名 称 合计门(急)诊费用住院费用单据数(张)小计本埠外埠小计本埠外埠(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)12345678本页合计合计联系电话: 填报人: 年 月 日 注:1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。 2、( 1 ) = ( 2 ) + ( 5 ) , ( 2 ) = ( 3 ) + ( 4 ) , ( 5 ) = ( 6 ) + ( 7 ) 第 页,共 页