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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单单位名称：（盖章）中国教育工会北京师范大学委员会 社会保险登记证号：110108627065 缴费区（县）：海淀区 单位：元、角、分序号患者姓名医疗保险手 册 号公民身份号 码就诊医院名 称 合计门（急）诊费用住院费用单据数（张）小计本埠外埠小计本埠外埠（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）12345678本页合计合计联系电话： 填报人： 年 月 日 注：1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。 2、( 1 ) = ( 2 ) + ( 5 ) , ( 2 ) = ( 3 ) + ( 4 ) , ( 5 ) = ( 6 ) + ( 7 ) 第 页，共 页
