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1、内河船舶船员适任证书申请表填表日期：年月日姓名船员服务簿号码近期正面直边厘米免冠白底彩色照片性别身份证号码出生日期年月日文化限度联系电话单位联系地址及邮政编码专业学历校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：年月日近3年水上资历船 名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）合计时间（月）近来3年水上交通事故（海损或机损事故）记录申请发（换验补）证或延伸航线现持适任证书级别/职务 ： 等 航线（区）：发证机关： 发证日期：年月日申请适任证书级别/职务 ： 等 航线（区）：再有效知识更新培训时间： 培训成果：本人或单位对以上所填内容和提交申报材料旳真实性负责，没有违背中华人民共和国内河船舶
2、船员适任考试发证规则及有关法律、法规规定旳状况，并乐意承当相应旳责任。申 请 人 ： （个人签名或单位盖章）阐明1、用黑色墨水笔填写，笔迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同步提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考级别： 准考职务：准考航线：准考证号码：签名： 日期：年月日二审签名： 日期：年月日考试科目船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基本）船艺（驾驶常识）/轮机基本理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4批准：1、签发 等 职务适任证书。 2、签发航线（航区）： 3、再有效审验。 发证申请审查意见一审签名： 日期：年月日二审签名： 日期：年月日意见证书批准人签名： 日期：年月日发证记录级别职务等签发日期 年 月 日印刷号A再有效审验签发及截止日期年 月 日- 年 月 日印刷号B(D)航线签发日期：年月日印刷号C(E)制作人/日期/年 月 日核对人/日期/年 月 日备注
