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1、农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称卢氏县恒瑞中药材专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住 所 河南 省（市/自治区） 三门峡 市（地区/盟/自治州） 卢氏 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 狮子坪乡（民族乡/镇/街道） 钱庄 村（路/社区） 号生产经营地 河南 省（市/自治区） 三门峡 市（地区/盟/自治州） 卢氏 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 狮子坪乡（民族乡/镇/街道） 钱庄 村（路/社区） 号联系电话15839817252邮政编码472235设立法定代表人姓名范保奎成员出资总额（万元）100万
2、成员总数： 8 （名） 其中：农民成员 8 （名）所占比例 100 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 %业务范围组织采购、供应成员所需的猪苓、天麻、连翘生产资料；组织收购、销售成员及同类生产经营者的猪苓、天麻、连翘产品；开展成员所需的产品包装、贮藏等服务；引进猪苓、天麻、连翘新品种、新技术；开展与好此中药材生产经营有关的技术培训，技术交流和信息咨询服务。变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案 分支机构增设 注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会
3、决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日附表1法定代表人信息姓 名范保奎固定电话移动电话15839817252电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码411224197102222132（身份证件复印件粘贴处） 中华人民共和国农民专业合作社法第
4、三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日附表2农民专业合作社成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额： （元）法定代表人签名：年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型1范保奎4
5、11224197102222132狮子坪钱庄村农民成员2罗金国411224197201302111狮子坪钱庄村农民成员农民成员3候红朝411224196604162112狮子坪钱庄村农民成员4汪海帼411224198307122113狮子坪钱庄村农民成员5袁廷华411224198303142117狮子坪钱庄村农民成员6李宪财411224197002152114狮子坪钱庄村农民成员7罗金民411224197009142138狮子坪钱庄村农民成员8杨海涛411224197712122120狮子坪钱庄村农民成员9101112成员总数： 8 （名）其中：农民成员： 8 （名）所占比例：100 % 企业
6、、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日附表4农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 范保奎 指定代表或委托代理人的权限： 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：15839817252（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章
7、：年月日附表6联络员信息姓 名罗金国固定电话移动电话15138183564电子邮箱件类型身份证身份证件号码411224197201302111（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。附表7财务负责人信息姓 名袁廷华固定电话移动电话15939888354电子邮箱件类型身份证身份证件号码411224198307122113（身份证件复印件粘贴处）农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写
8、申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容
9、。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写
10、。6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。
11、9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、填写规范1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
