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1、心动过速性心肌病 大部分心力衰竭被认为是一个进行性的不可逆的病理生理过程。尽管近年来对于心力衰竭的 研究不断深入，新的进展及技术不断在临床应用，比如B受体拮抗剂，ACEI,醛固酮受体拮 抗剂和心脏再同步化治疗（CRT），已经得到了很多循证医学证据支持可以改善心衰患者生 活质量，降低再入院率，降低死亡率1，但心力衰竭的预后仍然令人十分失望， 5 年生存 率大约仅为 45-59。引起心力衰竭比较常见的病因包括心肌梗死，高血压，心脏瓣膜病， 和心肌病，这些原因引起的心力衰竭被认为是不可逆的，由于这些病因或者病理生理持续存 在，最终会导致心肌重构，即从心脏的大体结构到组织学及细胞学水平都伴随着相应的改
2、变。 而由于心脏结构和功能的改变，在心力衰竭的基础上会导致各种各样的心律失常的出现，最 常见引起心衰患者血流动力学失代偿的是房颤和房扑，这些心律失常的出现更加会加重原有 已经受损的心脏功能的进一步下降，二者互为因果形成恶性循环。而引起心衰患者心脏性猝 死最常见的心律失常是室颤和无脉性室速。所以更好的处理心衰患者的心律失常就显得尤为 重要。然而，现有的抗心律失常药物由于其潜在的致心律失常作用和心外的毒副作用在临床 应用上受到限制，ICD在左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者的预防心脏性猝死是心衰治 疗领域的一个里程碑2，但是这种器械植入方法也会带来很多不必要的并发症比如感染和 误放电等等3。近
3、年来有报道射频消融可以用来治疗心律失常引起的心力衰竭，甚至可以 逆转心肌重构4。如心动过速作为始动因素引起的心力衰竭在心动过速去除后或者心率得 到很好控制后心脏的结构和功能往往可以得到一定程度的恢复甚至到正常水平。我们称这种 心肌病为心动过速性心肌病。但这种特殊的潜在可逆的心力衰竭在临床上并不多见。各种快 速型心律失常都可以作为病因引起心动过速性心肌病的出现，包括房颤、房扑、阵发性室上 性心动过速、室速。当一个患者同时存在心动过速和心力衰竭时，很难阐明心肌的病变是在 心动过速的病因还是它的结果。无休止的慢性快速性的心律异常被认为是一个引起心功能减退的可逆性病因，早在20 世纪初就有文献报道，被
4、称为心动过速性心肌病5, 6。在随后的研究中证实，室上性心动 过速和室性心动过速都会引起心肌病变。心动过速性心肌病的定义是心脏收缩舒张功能障碍 是由于快速和/或不规则心跳引起的，在心率/心律通过药物或者非药物手段消除或很好的控 制后，心功能和心脏结构能够部分或者完全恢复到正常7。心动过速性心肌病可以由房颤8，房扑9，阵发性室上性心动过速10和室速11 引起。在动物模型里，室速较室上速更能导致左室功能减退。在人类的研究中，由于室性心 律失常引起的心肌病与右室流出道室早、特发性左室室速相关。右室流出道室早通常见于无 器质性心脏病患者，特征性表现为V1是左束支传导图形，电轴下偏。特发性左室室速起源
5、于左室左后分支，表现为右束支传导阻滞图形和电轴向上。心动过速性心肌病可以出现在任 何年龄，从婴儿12，儿童，青少年13，成人都有报道14。真实的人群患病率尚未报道。 在房颤合并心力衰竭的患者中，大约25-50有某种程度的心动过速诱发的心肌病变。它 的易患危险因素是心律失常的类型、频率、心动过速持续时间和基础心脏功能。当左室收缩功能异常，同时伴随持续性心动过速时，临床医生应该高度怀疑是否有心动 过速性心肌病的可能。多快的心室率更容易引起心肌病还没有完全阐明，尽管心室率超过1 00 次每分是关键点，既往有心脏结构功能正常的证据，特变是排除其他干扰因素比如急性 心肌梗死，诊断该病的可能性就很大。更常
6、见的是，诊断通常是在心室率和节律得到控制后 观察到心功能恢复到正常。心动过速性心肌病无创的影像学检查手段，如超声心动图、核素心肌成像，可以观察到 左右室的扩张和收缩功能不全。在这部分怀疑有冠心病的患者中，左室收缩功能不全的程度 和冠脉的粥样硬化严重程度不成比例。很多关于心动过速对心功能影响的临床资料都是来源 于房颤伴快速心室率的患者15。对于房颤患者，严格的室率控制应该在静息时60-80 次每 分，活动后 90-110 次每分16，高于上述上限则认为可能会导致心功能不全。目前，由于很多的研究都是限于回顾性分析或者是病例报告。这也在一定程度上反映了 如何从特发性扩张型心肌病鉴别出心动过速性心肌病
7、存在一定的困难。总的来说，心动过速 性心肌病是一个回顾性的诊断，有研究显示心动过速性心肌病患者与扩张型心肌病对比左室 舒张末容积（LVEDD）相对较小，可能有助于他们的鉴别17, 18。Watanabe等19观察到 心动过速引起心肌病变的平均时间是26.034.3天。在血浆的心衰标志物方面如BNP并不 能很好的鉴别其他类型的心力衰竭。尽管在诊断上面存在一定的困难，然而很多实验性研究里面心动过速性心肌病的发病病 理生理机制已经阐明。在持续性的快速心室率状态下，主要包含两种机制：舒张充盈时间的 不足及心动过速诱导的收缩功能受损。心脏功能的改变能够累及到包括心肌和肌节的丢失， 细胞外基质的重构，钙运
8、转和对肾上腺素反应性下降，氧化应激，心肌能力储备的耗竭，和 心肌缺血20。人群中室性心律失常的患病率较室上性心律失常少见，但在心动过速性心肌 病发病中却更能够引起左室功能的减退21。有报道单纯频发室性早搏、特发性左室分枝型 室速、和右室流出道的室速都会引起心动过速性心肌病22。同样的心动过速不是唯一的应 该排除引起以前心肌功能受损的因素，也可能在既往有结构性心脏病患者中起到加重心功能 受损的因素之一。心动过速性心肌病被认为是可以潜在可逆的，在心率得到很好的控制之后， 包括心力衰竭的症状，和左室射血分数都能够恢复正常。在最初的几周这种改善是较快的， 而在接下来的数月这种逆转是一个相对慢性进行性的
9、过程23。长期的预后还没得到很好的 确定，在一个小病例数的研究里，Nerheim24认为心动过速性心肌病从长期的预后来说有 心脏性猝死的危险。临床表现方面，心动过速性心肌病组患者更多的是以心衰为首发症状住院，在我们的研 究里，这组 47患者表现为劳力性呼吸困难，而这个比例在没有心动过速性心肌病患者组 是 13。 Medi 等25报道了30例继发于局灶性房速的心动过速性心肌病患者，其心律失常 发作时心室率较其他患者为慢，因此也解释了为什么心动过速性心肌病患者较少的以心悸作 为首发的症状。这个结果跟我们的研究是类似的。我们推测心动过速以快的心室率的形式发 作时，较以慢的心室率发作更易引起心悸不适的
10、症状出现，而这部分患者就会在还没有发展 为心力衰竭阶段的时候就较早的寻求合适的医学治疗，终止心动过速的出现，心肌的重构就 此终止。而心动过速性心肌病患者则较难意识到心动过速的发作，到最后发展为心功能不全， 表现出心衰的症状时才意识到疾病的存在。早已有文献报道，在动物身上快速起搏，是可以导致心衰和发展为心肌病26, 27。在 起搏导致的心动过速性心肌病的动物模型里，都能观察到左室舒张末容积的增加、二尖瓣返 流的加重、室舒张末压力增加和左室射血分数的降低28。在组织细胞学水平，心肌细胞的 结构和功能障碍导致了心肌的重构，目前大部分关于心动过速性心肌病的病理和形态学特点 的研究是基于早期快速起搏猪心
11、脏的动物模型。动脉压和心输出量在快速起搏后24 小时就 出现下降，1 周后伴随而来的是心室的充盈压和肺动脉压力的增加29，而左室射血分数和 心室腔的增大实在3-5 周后出现，最终会走向终末期心衰的阶段。从形态学来看，长期快速 起搏会导致心腔严重的扩张，在这些实验里面，特征性的观察到心肌细胞的拉伸和水肿，细 胞外基质的堆积，心肌的纤维化，肌原纤维排列紊乱，肌节萎缩。从细胞电生理来看，既往 有研究证实该类疾病损害动作电位的幅度，动作电位去极化削弱，细胞动作电位时程延长， 减少了钙离子内流的速度，心动过速性心肌病收缩舒张功能障碍和细胞内钙转运能力下降相 关，L型钙离子通道在心肌细胞功能障碍扮演重要的
12、角色：T管和细胞膜蛋白的丢失，细胞 几何形态的失真，都会导致电-机械偶联异常，收缩力下降30，从大体来说表现为心肌的 重构。而在狗的模型里，慢性的室性心动过速较室上性心动过速这种变化更加显著31。在 动物模型里面，这些改变是可以逆转的：外周动脉压、右房压和心输出量外周动脉阻力在停 止刺激48 小时候就可以恢复正常。然而，部分心肌收缩功能的障碍和由于大量的胶原蛋白 增生导致的左室相对肥厚，舒张顺应性减退在停止刺激4 周后仍然持续可以观察到。在神经 内分泌系统方面，心动过速性心肌病所导致的心衰和其他原因引起的心衰都是类似32。在 实验模型里面，已经有报道这种特殊的心衰有去甲肾上腺素、肾素、醛固酮、
13、和内皮素-1 水平的增加33。这些因子在心衰发展的早期可能起到代偿的作用，但在心衰发展的过程中， 他们形成复杂的网络相互作用，在心动过速性心肌病心肌的重构起到重要的作用。其他的异 常包括异常的细胞内钙运转7， B 受体的反应性氧化应激和自由基损伤34，血管紧张素 转化酶多态性35，心肌细胞能量存储的减少36，和心肌的缺血。后者可能是最重要的机 制。文献报道有心动过速性心肌病心内膜下和外膜下的血流比率的异常和冠脉血流的受损， 心动过速持续发作时，心动周期缩短，而心肌舒张时间的缩短就更为显著，而冠脉血流高度 依赖舒张期，最终导致心肌灌注压和时间的受损37，另一方面，心动过速性心肌病左室舒 张末容积
14、和压力的增加，更进一步损害心肌的灌注，供氧和耗氧之间的失平衡更为突出，尽 管没有显著的冠脉狭窄。最近我们中心总结近年来罹患心动过速性心肌病行射频消融术的病例38，共有 17 例 心动过速性心肌病患者，其中16 例通过射频消融术成功根除心律失常， 15 例患者左室射血 分数在3个月的随访时间恢复正常，随访时左室舒张末内径和血浆NT-proBNP水平下降，提 示左心功能的恢复和逆转心肌重构在大多数射频消融术成功患者里得到实现。尽管经典类型 的阵发性室上性心动过速，包括房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（A VNRT）,在射频消融术占的比例很高，但由这两个心律失常引起的心肌病比较少
15、见。鉴于心 动过速性心肌病的可逆性，早期发现并采取恰当的治疗手段对于这种特殊的心肌病的逆转显 得尤为重要。References:1 Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329-38.2 Bigger JJ, Whang W, Rottman JN, et al. Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a ra
16、ndomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in p atients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery. Circu lation 1999;99:1416-21.3 Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrilla tor shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1009-17.4 Lishmanov A, Chockalingam P, Senthilkumar A, et al. Tachycardia-ind
