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1、建设工程消防设计备案审查申报表建设单位（印章）：XXXXXt限公司填表日期 XXXX年XX月XX日建设单位XXXXXt限公司SW/fe 要WT人XXX联系电话XXX工程名称XXXX商务中心联系人XXX联系电话XXX工程地址XX市XX区XX路XX号开工日期XXXX计划竣工 日期XXXX类另I匚新建 CT建V改建（回装修匚建筑保温 口女变用途）使用性质商场工程投资 额（力兀）XX建设工程施工图设计文 件消防审查合格书编号FJSSJZ-18-XXX施工许可 文号（新 建、扩建）XXXXX单位类别单位名称资质等级W/t WtA联系人联系电话设计单位XXXXXt限公司综合甲级XXXXXXXXXXXX施工
2、图 审查机构XXXXXt限公司A类XXXXXXXXXXXX施工单位XXXXXW限公司（可/、填）总承包 一级XXXXXXXXXXXX监理单位XXXXXW限公司（可/、填）专业甲级XXXXXXXXXXXX以下内容由设计单位填写，施工图审查机构确认单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度 （m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XXXXX 购物广场钢筋混凝 土一级5123.3123885811611645/储 罐设置位置_-总容量（m3）/储罐名称 及编号设置形式储存形式储存物质名 称储存容量火灾危险性一一/一一设置型式：1、外浮顶罐；2、内浮顶罐；3、固定顶罐；4、卧式罐；5、液体
3、球形罐；6、 气体球型罐；7、干湿可燃气体储罐；8、湿式可燃气体储罐；9、其他储存形式：1、地上；2、半地下；&地下堆 场储量储存物质 名称匚建筑保温材料类别 A Bi B2保温层数PC使用性质原有用途匚改建工程装修部位回顶棚回墙面回地面回阿断回固定家具回装饰织物 厘他装修面积 （m2）2500装修层数4使用性质商场原有用途商场E光内消火栓系统 口气体灭火系统 z型散指示标志 日矢火器回恬外消火栓系统 口泡沫灭火系统 回肖防应急照明 口其他：口灾自动报警系统回自动喷水灭火系统其他灭火系统防烟排烟系统叵消防电梯其他需要说明的情况:（设计变更情况及其他需要说明的情况，没有写无。）该工程所在建筑东临
4、 XX大厦，最小间距15m；北邻XXX商场（多层建筑），最小间距20m；西邻XXX路；南邻XXXX路，设有环形消防车道。该工程所在建筑地上 5层，建筑高度XXm ,总建筑面积XXX m2o 1层值班室、消防控制室、商场等；2-5层商场、办公室等；属多层民用建筑。本表中的所填写的单体建筑、储罐、堆场、 建筑保温、装修工程、消防设施等信息与消防 设计文件一致。经核对确认，设计单位填写的单体建筑、储 罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防设施等 信息与消防设计文件一致。（设计单位印章）XXXX 年 XX 月 XX（施工图审查机构印章）XXXX 年XX月XX日1 .此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印
5、章，建设单位没 有印章的，应由其负责人签名，施工图审查机构对设计单位填写的信 息进行盖章确认。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建 设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2 .建设单位、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实 性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法 律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清 楚，文面整洁，不得涂改。4 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单 位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未 确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“口”表示可供选择，在选中内容前
6、的“切画，5 .申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：(1)建设单位、设计单位和施工图审查机构的合法身份证明文 件，申请人身份证明文件(建设单位法定代表人委托他人办理事项的， 应提供委托书、委托人和被委托人身份证明文件)；(2)设计单位资质证明文件；(3)消防设计说明书；(4)建设工程规划许可证明文件或城乡规划主管部门批准的临 时性建筑证明文件(新建、扩建工程)或所在建筑的建筑合法性证明 文件(改建工程所在主体建筑为1998年9月1日前竣工的，应提供 房屋产权所有证)；(5)建设工程施工许可证明文件(建筑面积 300 itf以下或工程 投资额的30万元以下的新建、扩建工程，可不提供该项);(6)施工图审查合格证明文件。6 .通过电子证照、批文等数据共享和消防部门存档的相关申报材 料一律不要求建设单位提供。同一建设单位在办理消防审批事项时已 经提供过相关申报材料的，不要求重复提供。7 .提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照 A4型 纸的规格装订，其中 证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注 明日期，由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。8 9
