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1、二甲评审检查科自评汇总评 审 标 准评 价 要 点4.15.1 临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施，服务项目满足临床诊断需要，能提供 24 小时急诊检查服务。达到项未达到项4.15.1.1临床检查项目满足临床需要。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.按照医疗机构临床实验室管理措施的规定，全院临床实验室集中设立，统一管理，资源共享。2.开展检查项目满足临床需要。3.检查项目具有前沿性、可以保证疑难疾病的诊断。4.检查项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊断临时需要，而不能提供的特殊检查项目，可委托其她三级甲等医院提供服务，或多院联合开
2、展服务，但应签订医院之间的委托服务合同，必须有室内与室间质量控制及成果回报时限等保证条款。【B】符合“C”，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检查项目对院内感染控制及合理用药提供充足支持。【A】符合“B”，并1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药状况。2.至少每半年一次向临床征求对项目设立合理性意见，持续改善，保证检查项目满足临床需求。4.15.1.2能提供24小时急诊检查服务。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.能提供24小时急诊检查服务。2.急诊项目设臵充足征求临床科室意见，使检查项目既能满足危急状况下诊断治疗的需求，又但是度挥霍急诊资源。
3、3.明确急诊检查报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。【B】符合“C”，并1.检查项目满足危急状况下诊断需求，开展必须的常规检查。2.急诊检查项目在规定期间内报告。【A】符合“B”，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检查服务满意度高。4.15.1.3检查项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门原则的规定。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.检查项目符合卫生行政部门准入范畴。2.检查仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门原则和准入范畴。3.检查收费通过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染
4、病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储藏。5.有关人员知晓履职规定。【B】符合“C”，并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改善。2.进行恰当的措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范畴、干扰及参照范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】符合“B”，并1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范，无违规收费。4.15.1 临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施，服务项目满足临床诊断需要，能提供 24 小时急诊检查服务。4.15.1.4有新项目审批及实行流程。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.有新项
5、目审批及实行流程。2.新项目开展应至少涉及如下几种环节：（1）新项目开展前应收集有关的检查资料。（2）征求有关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检查项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证与否齐全。（6）核定该项目的收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况。【B】符合“C”，并1.有新项目实行后的跟踪，听取临床对新项目设立合理性的意见，改善项目管理。2.有职能部门监管记录。【A】符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊断质量提供支持。4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的原则操作程序，遵循实行并记录。4.15.2.1
6、有实验室安全管理制度和流程。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.检查科主任为实验室安全负责人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场合、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，有关人员知晓本岗位的履职规定。【B】符合“C”，并1.各实验室设立安全员，负责各个场合的安全。2.保存完整的各项安全有关活动记录。【A】符合“B”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。备注：责任部门门办目前达标级别：目前
7、存在问题【C】1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全级别标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。【B】符合“C”，并有职能部门监督检查。【A】符合“B”，并开展 1. 无违规状况。2. 若设立有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室原则。（可选）4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的原则操作程序，遵循实行并记录。4.15.2.3实验室配备充足的安全防护设施。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充足的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装臵及其她急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立合适的警示标记，对生物安全
8、、防火防爆安全、化学安全等做出充足警示。4.如开展放射免疫分析和其她使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.对有关人员进行培训。【B】符合“C”，并1.根据实验级别设立个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.多种设施定期维护，保障正常。【A】符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。4.15.2.4 有消防安全保障。备注：责任部门保卫科目前达标级别：目前存在问题【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设立专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。5.保持安全
9、通道畅通。【B】符合“C”，并1.定期检查多种电器，电路与否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整治。【A】符合“B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改善。4.15.2.5实验室制定多种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录解决过程。备注：责任部门院感目前达标级别：目前存在问题【C】1.制定多种传染病职业暴露后应急预案。2.有关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演习，并作有关记录。【A】符合“B”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改善职业暴露管理。4.15.2.6实验室制定
10、针对不同状况的消毒措施，并保存多种消毒记录。定期监控多种消毒用品的有效性。备注：责任部门院感目前达标级别：目前存在问题【C】1.制定针对不同状况的消毒措施并实行。2.定期监控多种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒解决流程。4.有关人员掌握消毒措施与消毒用品的使用。【B】符合“C”，并1.保存多种消毒记录，记录完整。2.定期对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整治。【A】符合“B”，并根据监测成果分析，持续改善消毒管理。4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的原则操作程序，遵循实行并记录。4.15.2.7实验室废弃物、废水的处臵符合规定。备注：责任部门院感目前达标级别
11、：目前存在问题【C】根据有关法律法规规定制定实验室废弃物、废水的解决流程并贯彻。【B】符合“C”，并1.有明确的负责人，定期检查整治，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有监管记录，有改善措施。【A】符合“B”，并实验室废弃物、废水解决登记资料完整，解决规范，无污染事件发生。4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【B】符合“C”，并1.样品收集、取用有相应的过程记录。2.有相应的应急预案。3.职
12、能部门有监管记录，有改善措施。【A】符合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、解决记录完整，无意外事件发生。4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用状况做具体记录。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.有关人员对制度和预案的知晓率95%。【B】符合“C”，并有职能部门监管的记录。【A】符合“B”，并针对监管状况，持续改善危险品管理工作。4.15.3 由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解释检查成果。4.15.
13、3.1有明确的临床检查专业技术人员资质规定。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.医院明确规定临床检查工作人员的资质与能力规定。2.大型生化分析仪操作人员通过考核后，持证上岗。3.医院若设立有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检查人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【B】符合“C”，并1.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设立有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则60%员工持证上岗。（可选）【A】符合“B”，并科室负责人具有检查专业副高及以上技术职称。4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以合适授权。备注：责任部门门办目前达标级别：目前存在问题【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以合适授权。2.选择并授权具有有关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检查全程质量控制工作及成果解释工作。【B】符合“C”，并1.对授权工作实行动态管理。2.有职能部门监督检查，评
