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1、头颈咽喉科病房病例书写范例北大医院提供 急性扁桃体炎 目的 掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施 要求 熟练诊治急性扁桃体炎 掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现 掌握标准病历和病程日志的书写 专科检查法压舌板的使用 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查扁桃体的病理改变 对全身的影响 诊治要点 典型症状发热、咽痛与吞咽痛。 体征扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结肿大。 化验WBC 标准住院病历 住院志 一般情况略 主诉患者发热、咽痛伴吞咽痛X天门诊以“急性扁桃体炎”收入院。 现病史患者
2、于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力症状逐渐加重伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛未经特殊治疗来我院就诊。患者发病以来无张口困难无寒战、抽搐无呼吸困难大小便正常。 既往史无“高血压、糖尿病”史无“风湿性心脏病、肾炎”史否认“肝炎、结核”病史。 个人史抽烟X年X支/天。喝酒X年X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史子女体健。 家族史无遗传病史无肿瘤家族史 月经史初潮13岁3-5天/28-30天。 婚姻生产史25岁结婚爱人体健。G2P1人工流产一次足月顺产一次。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好发育正常营养良好神清语利查体合作。皮肤黏膜淋巴结全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0
3、X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。 头部器官 头颅无畸形眼睑无水肿结膜无黄染、出血眼球无突出、运动正常双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。口唇无紫绀无龋齿。颈无抵抗气管居中甲状腺不大。 胸部 胸廓对称无畸形双侧语颤一致叩清音双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。心前区无隆起心界不大心音有力心率72次/分律齐各瓣膜区未闻及杂音。 腹部腹平软无压痛叩鼓音。肝、脾肋下未及肠鸣音4次/分。 肛门生殖器肛门无畸形外生殖器发育正常。 脊柱四肢脊柱四肢无畸形运动正常。 神经系统双膝腱反射对称引出双巴氏征阴性。 专科检查 耳双耳廓对称无畸形外耳道通畅、无耵聍、红肿双鼓膜完整、标
4、志清乳突无压痛。 鼻外鼻无畸形鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血鼻中隔无偏曲双下鼻甲无肿大鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽鼻咽黏膜光滑双侧咽鼓管咽口清晰咽鼓管圆枕对称咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血双舌腭弓充血肿胀双扁桃体11度肿大隐窝处可见点状脓性分泌物咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。 喉会厌正常双室带对称、黏膜光滑双声带无充血肿胀、运动好双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。 颈部淋巴结右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛其余部位未及肿大淋巴结。 辅助检查 化验及其他检查血常规WBC 11.1X109 /L 中性粒细胞 85。
5、 初步诊断急性化脓性扁桃体炎 签名XXX 首次病程志 20041125 一 病情分析 1 患者 男性 主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天起病急。 2、查体急性面容体温380C。口咽黏膜明显充血双舌腭弓充血肿胀双扁桃体11度肿大隐窝处可见点状脓性分泌物咽后壁淋巴滤泡红肿。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。 3、辅助检查WBC 11.1X109 /L 中性粒细胞85。有感染存在。 二诊断与鉴别诊断 1急性化脓性扁桃体炎根据病史发热、咽痛与吞咽痛查体双扁桃体11度肿大隐窝处可见点状脓性分泌物血常规WBC升高中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。 2 Vincen
6、ts咽峡炎该病全身症状较轻病变多发生在一侧扁桃体扁桃体的伪膜下有溃疡易出血而扁桃体炎的伪膜易擦掉没有创面。伪膜涂片Vincents咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。 3。血液病引起的咽峡炎全身症状较重扁桃体表面可有伪膜但常有溃疡、坏死。全身淋巴结肿大血常规检查WBC异常升高常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。 4猩红热属急性传染病常伴皮疹口腔黏膜可出现黏膜疹有典型的杨梅舌。 三检查计划 11、 血尿常规生化全项感染筛查 11、 胸片、心电图 11、 必要时可做细菌培养和药敏 四治疗计划 11、 抗生素控制感染全身静脉应用抗生素 11、 口泰嗽口液嗽口口含片含化 3、对症治疗退热口服清热解毒口服
7、液。解热止痛药如泰诺 五预计住院时间壹周 签名XXX 病程记录 首次病程志 2004.11.25 患者XXX男34岁主因“发热、咽痛伴吞咽痛X天”门诊以“急性扁桃体炎”收入院。入院前未经特殊治疗。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体一般情况好急性面容体温380C咽黏膜明显充血双舌腭弓充血肿胀双扁桃体11度肿大隐窝处可见点状脓性分泌物咽后壁淋巴滤泡红肿右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。WBC 11.1X109 /L 中性粒细胞85。余未见异常。 初步诊断急性化脓性扁桃体炎。初步处理血尿常规血生化全项胸片心电图。静脉点滴先锋V号3克/次、BID口泰嗽口液嗽口口服清热
8、解毒口服液。 XXX主治医师查房根据病史及查体认为诊断明确、处理正确应注意观察病情变化特别是体温及局部的变化预防并发症的发生。 签名XXX 慢性扁桃体炎 目的 掌握慢性扁桃体炎的临床表现、诊断及治疗原则 掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 要求 熟练诊治慢性扁桃体炎掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 能独立完成手术同意单的书写与谈话 掌握标准病历和病程日志的书写 独立完成扁桃体切除术 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查扁桃体的病理改变 对全身的影响 慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理 扁桃体切除术的操作步骤各种方法的优缺点 诊治要点 典型症状反复发热、咽痛与
9、吞咽痛。 体征舌腭弓充血扁桃体慢性充血表面可见瘢痕、凹凸不平与周围粘连。扁桃体隐窝口可见黄白色干酪样点状物压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。 住院病历 住院志 一般情况略 主诉反复发热、咽痛伴吞咽痛10年门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。 现病史患者于10年前开始反复咽痛、吞咽痛伴发热。曾多次在我院门诊诊断为“急性扁桃体炎”经静脉点滴或口服抗生素后治愈。每年发作4-5次末次发作时间是1月前。发病间期常有咽干不适感有时有低热。患者发病以来无吞咽和呼吸困难无关节疼痛进食顺利大小便正常。 既往史无“高血压、糖尿病”史无“风湿性心脏病、肾炎”史否认“肝炎、结核”病史。 个人史抽烟20年20支/天。喝酒25年1两
10、/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史子女体健。 家族史无遗传病史无肿瘤家族史 月经史初潮13岁3-5天/28-30天。 婚姻生产史25岁结婚爱人体健。G2P1人工流产一次足月顺产一次。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好发育正常营养良好神清语利查体合作。皮肤黏膜淋巴结全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动轻触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。 头部器官头颅无畸形眼睑无水肿结膜无黄染、出血眼球无突出、运动正常双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。口唇无紫绀无龋齿。颈无抵抗气管居中甲状腺不大。 胸部 胸廓对称无畸形双侧语颤一致叩清音双肺呼吸音
11、清未闻及干湿罗音。心前区无隆起心界不大心音有力心率72次/分律齐各瓣膜区未闻及杂音。 腹部腹平软无压痛叩鼓音。肝、脾肋下未及肠鸣音4次/分。 肛门生殖器肛门无畸形外生殖器发育正常。 脊柱四肢脊柱四肢无畸形运动正常。 神经系统双膝腱反射对称引出双巴氏征阴性。 专科检查 耳双耳廓对称无畸形外耳道通畅、无耵聍、红肿双鼓膜完整、标志清乳突无压痛。 鼻外鼻无畸形鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血鼻中隔无偏曲双下鼻甲无肿大鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽鼻咽黏膜光滑双侧咽鼓管咽口清晰咽鼓管圆枕对称咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血双舌腭弓充血双扁桃体11度肿大表面可见瘢痕、凹凸不平隐窝口处可见散在
12、黄白色干酪样分泌物用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。咽后壁淋巴滤泡增生。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。 喉会厌正常双室带对称、黏膜光滑双声带无充血肿胀、运动好双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。 颈部淋巴结右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结质韧边界清、活动有触痛其余部位未及肿大淋巴结。 辅助检查 化验及其他检查血常规WBC 5.6X109 /L 中性粒细胞65。 初步诊断慢性扁桃体炎 签名XXX 2004-11-25 诊疗计划 一 病情分析 1 患者 男性 主诉反复发热、咽痛伴吞咽痛X年。曾多次诊断为急性扁桃体炎有反复急性发作史。 2、查体一般情况好体温正常。口咽黏膜慢性充血双舌腭弓
13、充血双扁桃体11度肿大表面可见瘢痕、凹凸不平隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。 3、辅助检查WBC 正常。 二诊断与鉴别诊断 慢性扁桃体炎根据病史有反复急性扁桃体炎发作史查体双舌腭弓充血双扁桃体11度肿大表面可见瘢痕、凹凸不平隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。 1 扁桃体角化症症状轻多数仅有咽部异物感。隐窝口有黄白色角化物质硬不易试去。 2扁桃体肿瘤多为单侧扁桃体肿大表
14、面可有溃疡、坏死。常无反复急性发作史。如为恶性发展较迅速。如扁桃体短期内迅速肿大应除外NHL的可能。 三检查计划 1血尿常规生化全项感染筛查 2、胸片、心电图 四治疗计划 完善术前检查择期手术。 五预计住院时间壹周 签名XXX 首次病程志 2004.11.25 患者XXX男34岁主因“反复发热、咽痛伴吞咽痛10年”门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体一般情况好体温正常咽黏膜慢性充血双舌腭弓充血双扁桃体11度肿大表面可见瘢痕、凹凸不平隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 质韧边界清、活动有触痛。WB
15、C正常。余未见异常。初步诊断慢性扁桃体炎。初步处理血尿常规血生化全项感染筛查。胸片心电图。择期手术。XXX主治医师查房根据病史及查体认为诊断明确、处理正确。注意术前检查结果如无异常可准备手术。 签字XXX 手术同意书 一般情况略 1 麻醉意外抢救 2、心脑血管意外抢救 3、术中、术后出血术中仔细止血术后可压迫止血或电凝止血全身对症治疗 4、术后伤口感染或吸入性肺炎抗生素控制感染 5、扁桃体残体再次手术 6、创面瘢痕影响口腔运动 手术记录 一般情况略 1、常规消毒面部铺无菌单。 2、局麻者用1利多卡因10ml沿舌腭弓上、中、下三点及咽腭弓上极浸润麻醉。 3、扁桃体抓钳抓住扁桃体轻轻向外牵拉镰状刀
16、在舌腭弓黏膜移形皱襞外2mm处切开黏膜用锐剥离子在切口处沿扁桃体被膜分离出扁桃体上极。扁桃体抓钳夹住扁桃体上极用钝剥离子沿扁桃体被膜向前下分离扁桃体XX处有粘连剥离扁桃体至下极。用圈套器套住下极、绞断切除扁桃体。局部用纱球压迫止血明显出血部位用电凝止血。同法摘除对侧扁桃体。手术顺利出血不多患者安返病房。 签字XXX 睡眠呼吸暂停低通气综合症OSAHS 目的 掌握OSAHS的典型症状和体征 诊断和治疗原则 掌握腭咽成形术的适应症、手术方法和手术并发症。 要求 能够熟练诊治OSAHS的患者 能够掌握OSAHS的诊断方法 了解OSAHS治疗方法的新进展 实习重点和训?该病的临床表现 鼻咽腔、口咽腔、下咽腔的检查 对全身的影响 诊治要点 典型症状打鼾、憋醒、白天嗜睡、精神萎靡 体征双扁桃体肥大、软腭低垂、悬雍垂肥大、舌根高、小下颌 纤维鼻咽喉镜Mullers Test 专科检查法鼻镜、鼻咽镜、压舌板、喉镜的使用 标准住院病历 住院志 一般情况略 主诉患者睡眠时打鼾中夜间憋醒X年 现病史患者于X年前开始睡眠时打鼾鼾声响亮影响周围人休息伴有夜间憋醒逐渐加重白天嗜睡易犯困精神不集中
