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1、附件1档案编号：煤矿建设项目职业卫生“三同步”档案 单 位 名 称： 职业卫生管理负责人： 联系电 话： 电子 邮 箱： 目 录1.建设项目职业卫生 “三同步”审查登记（表1）；2.建设项目批准文献；3.职业病危害预评价报告(含预评价委托书)；4.建设项目职业病防护设施设计专篇；5.职业病危害控制效果评价报告（含控制效果评价委托书）；6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见；7.煤矿安全监察机构审核、审查、验收批复；8.竣工验收报告、竣工总结、图纸等资料；9.工程建设中的其他有关材料。建设项目职业卫生“三同步”审查登记项目名称： 项目
2、类型： 项目投资： 建设日期： 年 月日至年 月 日 存在的重要职业病危害因素： 结论：表1 建设项目职业卫生“三同步”审查登记表预评价审核设计审查竣工验收年月结论审核单位年 月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日注：项目类型选择为新建、改建、扩建、技术改造和技术引进。附件2 档案编号：煤矿职业卫生管理档案（） 单 位 名 称： 职业卫生管理负责人：联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文献；2.职业病防治年度筹划及实行方案（附：年度职业病防治筹划实行检查表，表2-1）；3.职业卫生管理制度（涉及：职业病危害
3、防治责任制度；职业病危害警示与告知制度；职业病危害项目申报制度；职业病防治宣传、教育和培训制度；职业病防护设施管理制度；职业病个体防护用品管理制度；职业病危害平常监测及检测、评价管理制度；建设项目职业病防护设施与主体工程卫生同步设计、同步施工、同步投入生产和使用(“三同步”)的制度；劳动者职业健康监护及其档案管理制度；职业病诊断、鉴定及报告制度；职业病危害防治经费保障及使用管理制度；职业卫生档案管理制度；职业病危害应急救援与管理制度；法律、法规、规章规定的其她职业病防治制度）；4.职业病危害防治操作规程；5.职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本状况表，表2-2）；6.职业病防
4、治经费（表2-3）；7.职业病防护设施一览表（表2-4）；8.职业病防护设备维护和检修记录（表2-5）；9.个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）；10.警示标记（附：工作场合警示标记一览表，表2-7）； 11.职业病危害告知；12.职业病危害事故应急救援预案；13.职业卫生监管监察意见和整治贯彻状况（表2-8）。表2-1 职业病防治筹划实行检查表序号日期职业病防治筹划内容实行状况实行负责人备注编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表2-2 职业病危害项目申报基本状况表单位名称福兴集团有限公司一矿联系电话793单位注册地址峄城区古邵镇复兴村注册类型地方国有申报类别初次申报 变更
5、申报变更因素工作面调节矿井规模大 中 小 设计能力15核定能力 30重要负责人孙中文4煤矿安全生产 许可证编号职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人员数专职4兼职6劳动者总人数360职业病合计人数273职业病危害因素种类粉尘、噪声接触职业病危害因素人数273职业病危害因素分布状况作业场合 名称职业病危害因素名称接触人数(可反复)接触人数 （不反复）4192采煤工作面粉尘3572噪声9化学物质28343掘进工作面粉尘3875噪声9化学物质28385掘进工作面粉尘3875噪声9化学物质282180探煤下山粉尘1218编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日表2-3 年度职业病防治经费一览表用途
6、工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构组织活动防护设施建设、改造防护新工艺应用防护设施维护个人劳动 防护用品工作场合职业病危害因检测评价职业病危害因素监测仪器设备职业卫生宣传 培训职工健康监护职业病人诊断警示标记其她合计编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日表2-4 职业病重要防护设施一览表防护设施名称型号煤安标志设立地点防护用途安装单位验收日期（年月日）编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日表2-5 职业病防护设备检修、维护、检测登记表部门/区队名称负责人防护设备名称检修时间检修、维护、检测状况（涉及检修的因素、区队、费用、效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期：
7、 年 月 日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录部门/区队名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日附：个人防护用品生产、供货单位的使用阐明和产品合格证明。表2-7 工作场合警示标记一览表序号作业场合告知项目设立地点警示内容标记数量负责人编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日表2-8 职业卫生监管监察意见和贯彻状况登记表 监察机构、监管部门检查日期发现重要存在的问题（重要内容摘录，附原件）：规定整治的措施及建议：年 月 日煤矿领导审批意见：年 月 日整治贯彻状况：负责人（签名）： 年 月 日附件3档案编号：煤矿职业卫生培训档案（年度）单 位 名 称： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1.煤矿职业卫生培训筹划；2煤矿重要负责人、职业卫生管理人员培训证明；3.劳动者职业卫生培训（年度煤矿职业卫生培训一览表，表3-1：附：培训告知、培训教材、考试试卷等纸质资料；煤矿培训状况汇总表，表3-2）；4.专业机构（职业卫生）培训合格证获得状况汇总表（表3-3）；5.年度职业卫生培训工作总结。表3-1
