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1、23. 腹腔镜阑尾切除术术前及术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式:general anesthesia术中所见:阑尾无明显肿胀,周围未见脓性积液,回盲部结构解剖清楚,无水肿,阑尾腔内可及多枚粪石。手术经过;1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为见异常。4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。5. 改
2、头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部,距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾,切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口。8. 手术经过顺利,出血量约5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安返PACU,标本送病检。24. 结肠癌 Colon cancer术前及术后诊断:结肠癌 Colon cancer手术方式:结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer麻醉方式:插管全麻术中所见:术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结肠肝曲,直径
3、约5cm,质中,已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜,横系膜根部淋巴结肿大。手术经过:1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。2 取腹部正中切口,长约20cm,逐层进腹。3 探查腹腔,如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。4 在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲,剪断肝结肠韧带,再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。5 在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处,用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区,各带一纱布条分别结扎,闭锁病变肠段的近远端。显露右半结肠系膜,在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉,结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支,血管断端结扎两道。6 钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达
4、系膜根部,保护输尿管、精索(或卵巢)血管和十二指肠降部及水平部。7 将横结肠系膜完全劈开,再切断距回盲部10cm的升,切除右半结肠。8 将升结肠断端与横结肠断端靠拢,作端端吻合。先在吻合口的后壁作全层连续缝合,前壁作全层连续内翻缝合,再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。检查吻合口通畅。缝合升结肠和横结肠系膜。9 冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。10 手术经过顺利,术中出血约300ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。25. 乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigm
5、oid colon cancer手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式:插管全麻术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm。已浸润至浆膜层,周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过:1 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹。3 探查腹腔,如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切
6、除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压。5 切除并吻合:在肿瘤上、下各10cm处切断肠管,移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注5- FU,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断:乙状结肠癌手术方式:腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Laparoscopic
7、麻醉方式:全麻术中所见:腹腔内无明显腹水,肝表面和盆腔未见明显转移灶;左上腹腔内可见广泛粘连,乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块,未突破浆膜层,剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周,下切缘距肿块约5cm,上切缘距肿块约9cm,肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。乙状结肠旁,乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。手术经过:1平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,改膀胱截石位,消毒铺巾。2于脐下作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未见异常。4腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺,分别置抓钳和各种操作
8、器械。探查全腹,所见如上所述。5改头低脚高右侧卧位,提起乙状结肠系膜,分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开,游离松解,停气腹。退出所有腹腔镜器械。6. 在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口,将乙状结肠从腹腔内提出,在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉,血管保留断端结扎两道。分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠,切除乙状结肠肿块。7. 将乙状结肠断端作端端吻合,前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合,不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合,两角处加强缝合。检查吻合口通畅,直径约3cm。缝合系膜间隙。8. 冲洗腹腔,确切止血,清点器械无误后逐层关腹。9. 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中
9、病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。27. 直肠癌(Miles operation) Rectal carcinoma术前及术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma手术方式:腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles operation)麻醉方式:插管全麻术中所见:肿瘤位于距肛4cm处直肠下端,直径约5cm,已浸润至浆膜层,与阴道后壁粘连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。手术经过:1 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles手术。
10、3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4 切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠子宫陷凹,与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。5 将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲,充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙状结肠肠管。6 会阴组手术,先扩肛,再用PVP-I消毒直肠内腔。距肛3cm处切开皮肤,沿肛管游离,并分离肿块与阴道后壁之粘连,完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整
11、移除标本。7 冲洗盆腔,确切止血,缝合盆腔底部腹膜,重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙,逐层缝合会阴部切口。常规关腹。8 手术经过顺利,术中出血约400ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles operation)术前及术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma手术方式:直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum麻醉方式:插管全麻术中所见:术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及
12、。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门5cm,可推动,上缘未及。手术经过:1 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles手术。3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管、精索(或卵巢)血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4 切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走
13、向。5 切断肠系膜下动、静脉,近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带,将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口,切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm,采用开放吻合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹内。
14、8 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门3cm处作一梭形切口,前至会阴中间,后至尾骨尖端。9 切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离至骶骨前间隙,与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分耻骨直肠肌,直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10 冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11 手术经过
15、顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。29. 直肠癌(dixon operation) Colon cancer术前及术后诊断:直肠癌 Colon cancer手术方式:直肠dixon根治切除术 Radical resection of colonal cancer麻醉方式:插管全麻术中所见:术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可,直径约5cm,质中,已浸润至直肠浆膜层。手术经过:1.取截石位,气根治插全麻,常规消毒铺巾。2.取腹部正中切口,长约20cm,逐层进腹。探查腹腔,如术中所见。拟行直肠癌dixon术。3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,切断乙状结肠悬韧带,切开乙状结肠系膜的右侧根部,至肠系膜下动脉根部,在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处,根部切断肠直肠上动、静脉,近端双重结扎。4.打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除(The complete circumferential mesorectal excision,TME):直肠后在骶前筋膜前间隙内分离,直肠前分离时保护精囊腺及前列腺,离断两侧的直肠韧带,游离直肠至肿瘤下缘4cm处上残端闭合器,切割闭合