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1、.临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） 初次验收 换证验收一 基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ；中级职称人员 名，占 ；副高级职称人员 名，占 ；高级职称人员 名，占 。)，其中已获培训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项）上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二 提供资料状况（一）医疗机构执业许可证复印件;（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源
2、状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1);（五）实验室工作人员一览表(见附表2);（六）主要仪器设备表(见附表3);精品.（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;（九）检验报告样单 份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日四声明 本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（1）遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床
3、基因扩增检验实验室工作规范及有关规定；（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日精品.附表1： 实验室主要负责人简历表姓 名性别 出生年月年龄学历学位职务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果 精品.附表4 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注精品.附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注精品. 附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓 名 性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间 从事本专业时间培训合格证书号备 注如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品
