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1、高血压急症1.患者血压短期内显著增高，常为数小时或数天内升高至180/120mmHg以上，应高度怀疑高血压急症（hypertensive emergency）。2.高血压急症应有心、脑、肾等靶器官损害的临床表现，应注意完善检查明确相关靶器官功能及受损情况。3.有效降压并保护靶器官功能，注意根据不同原因或靶器官损害给予选择相应降压目标和措施。高血压急症的处理流程病历摘要患者男性，62岁，4小时前无明显诱因突感舌根僵硬，言语不清，左侧肢体无力、活动不灵；伴有头痛头晕，视物模糊，恶心呕吐，吐出少量胃内容物，无意识不清。既往有多年高血压病史，自服降压药物治疗（具体药物不详），未规律服药。吸烟史30余年
2、，约20支/日。其父14年前因“脑出血”去世。查体：T 36.2，P 74次/分，R 16次/分，BP 244/122mmHg。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应考虑高血压急症，且要高度怀疑脑卒中、高血压脑病可能。患者血压BP 244/122mmHg，应警惕血压进一步升高威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧等基本处理。思路1：患者老年男性，为心脑血管疾病的高发人群，有长期高血压病史（且未规律治疗），应引起重视。思路2：头痛头晕、恶心呕吐是高血压脑病常见的临床症状，但不是特异性表现。问诊中需注意详细询问患者近期有无消化系统疾病或感
3、染性疾病存在的可能。此外，需详细询问神经系统症状，该患者有特异性表现，则要高度怀疑脑卒中可能。思路3：问诊时应特别注意既往史、个人史、家族史的收集。该患者既往有多年高血压病史，30年吸烟史，且其父亲死于“脑出血”，这些均为高血压急症产生的主要危险因素。知识点高血压急症高血压急症（hypertensive emergency）是指血压在短时间内（数小时或数天）显著升高（通常高于180/120mmHg），同时伴有重要靶器官功能进行性损害的一种临床综合征。主要包括高血压脑病、脑出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层等。对于高血压急症患者，需采取迅速有效的措施将血压降至安全范围，以
4、阻止靶器官的进一步损害，否则预后较差。高血压急症常见的靶器官损害包括心肌缺血、脑卒中（缺血性或出血性）、心力衰竭、肾衰竭等。【问题2】为进一步明确诊断，应选择何种检查？思路1：应重视神经系统专科查体：应重点检查患者有无意识障碍，有无特异性神经系统体征：有无脑膜刺激征，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，四肢肌力、肌张力，生理反射，腱反射，病理反射，眼底检查。思路2：患者目前最需要的辅助检查是头颅CT和头颅MRI检查。知识点头颅CT及头颅MRI头颅CT检查可快速明确或排除出血性脑卒中，头颅MRI检查可明确有无急性缺血性脑卒中。单纯高血压脑病，头颅CT和头颅MRI检查显示为脑水肿的特征性改变。头颅CT检查可
5、见脑组织结构饱满，脑沟变窄或消失，病变部位以大脑后部脑白质为主，病变基本对称，在头颅CT上呈现低密度影。头颅MRI较CT显示更清晰，病变区域显示为T1序列低信号、T2序列高信号，弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数（ADC），DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%，还可以对颅内脑血管进行成像，了解脑血管病变程度。进一步检查专科查体：神志清，精神差，交流可，言语不清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏。双侧肢体肌张力正常，右侧上下肢肌力
6、5级，感觉正常。左侧上下肢肌力1级，感觉正常。双侧跟、膝腱反射无亢进和减弱，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征均阴性。头颅CT检查结果：双侧基底节区腔隙性脑梗死，大脑镰前部钙化灶（图39-1）。头颅MRI+DWI+MRA结果：右侧基底节区急性腔隙性脑梗死（图39-2）；双侧侧脑室旁、右侧顶叶小软化灶伴胶质增生，双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发脱髓鞘改变；右侧大脑前动脉、左侧大脑后动脉局限性狭窄。图39-1患者头颅CT图39-2患者头颅MRI【问题3】结合上述查体情况，患者的明确诊断是什么？结合临床症状体征及查体结果，考虑该患者为高血压脑病，急性腔隙性脑梗死，高血压病
7、3级（极高危组）。知识点正常血压及高血压分级【问题4】下一步需做何处理？依据患者临床表现及最终诊断，需快速静脉控制性降压，并给予脱水降颅压、抗血小板聚集、改善循环、稳定斑块等综合治疗。要求在24小时内将血压平稳降至（170180）/（100110）mmHg并维持在此水平，注意血压不可降至太低，以免影响脑灌注加重病情。【问题5】什么时候需请专科会诊？该患者血压持续升高或居高不下和（或）伴神经系统表现应尽快请心脏内科和神经内科会诊协助控制病情。【问题6】门（急）诊环境下应给患者哪些处理？应进行一系列常规检查，如血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血凝全套、血脂四项、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等常规检查，必要时查糖化血红蛋白、血液流变学指标，以评估患者身体的基础状态，遴选出心脑血管疾病的高危因素，有无糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症等情况，对于制订患者个体化治疗方案有重要意义。同时应注意高血压急症预防知识的宣传教育。知识点高血压急症的预防高血压急症病情稳定后，及时寻找血压异常升高的原因并积极纠正是预防再次复发的关键。对于有高血压病史的患者，不适当减药、停药和其他诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症。高血压急症患者在血压初步控制后应给予调整口服药物治疗的建议，以长期稳定地控制血压，并定期评估靶器官，早发现及早干预以避免靶器官进行性损害。
