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1、耳鼻喉科急症第一节鼻出血1.鼻出血（epistaxis）的患者来诊后，应迅速根据患者的一般症状和当时鼻出血情况来判断鼻出血速度、出血量以及出血侧别。2.对于出血量较少的患者，可先行用1%2%麻黄碱收缩鼻腔，寻找出血点，若不易发现出血位置，先予止血，后再进一步检查。3.对于出血较剧患者，不应先从容不迫进行检查，而是迅速判断是否存在失血性休克，并进行填塞止血。4.对于出血较剧患者，应同时立即检查生命体征（包括SpO2），最好都进抢救室监护，并予吸氧、建静脉通路。5.所有鼻出血患者都应测血压，查凝血常规、急诊生化、血常规。6.如疑诊鼻咽癌放疗后大出血，前、后鼻孔填塞效果欠佳者，应考虑进行气管切开，放
2、置带气囊的气管套管，一旦出血加剧，可防止血液进入下呼吸道引起窒息。患者来诊情况男性，62岁，主因“鼻出血3小时，乏力、面色苍白1小时”来急诊，既往有鼻咽癌放疗史3年。分诊台测量生命体征：BP 50/30mmHg，P 65次/分，SpO2 79%，T 37.5。【问题1】是否需要进抢救室？建议中等量鼻出血患者，不管程度如何，都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？全血细胞计数；血电解质、肝肾功能；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；脉氧饱和度、动脉血气：评估氧合和通气情况；测血压。【问题3】考虑患者最可能的诊断是什么？鼻咽癌放疗后鼻出血
3、。【问题4】需立即进行什么处理？需立即以坐位或半坐位，予镇定、冷敷，监测生命体征。开放静脉通道，予补液、止血药。局部进行鼻腔填塞，可先行予前鼻孔填塞，观察出血，若填塞欠佳，可继续进行后鼻孔填塞。失血严重的话，予输血。【问题5】还有哪些疾病可导致鼻出血？除了鼻咽癌外，还有鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻腔异物、鼻腔鼻窦炎症性疾病、外伤，以及全身性疾病，如出血性疾病、急性发热性传染病等。【问题6】如何初步判断这些致命性的鼻出血？鼻出血的初步判断及处理流程【问题7】如何进一步明确鉴别这些鼻出血？1.失血量的估计要根据每次出血情况和发作次数，患者的血压、脉搏和一般症状来综合判断。失血量达500m l时，患
4、者可出现头晕、口渴、乏力、面部苍白等症状；若失血量达5001000ml时，患者可出现出汗、血压下降、脉细速而无力，若收缩压低于80mmHg，提示可能存在失血性休克危险。2.出血位置判断鼻腔前段出血多为前鼻孔出血，坐位时口咽部较少血迹；鼻咽后段出血，常迅速流入咽部，从口吐出，因此检查时口咽部多量血迹。【问题8】在院前的环境下，鼻出血患者需做哪些处理？1.根据患者一般情况判断失血较多甚至出血性休克者，应建立静脉通路。2.并同时大概判断出血位置，立即进行鼻腔填塞，包括前鼻孔或后鼻孔填塞。3.对于填塞失败，怀疑有吸入性窒息危险者，应立即行紧急气管切开。知识点前鼻孔填塞和后鼻孔填塞前鼻孔填塞：将凡士林油
5、纱布的一端双叠1012cm，放进鼻腔后上方嵌紧，再将折叠部分上下分开，使短的一段平贴鼻腔上部，长的一段平贴鼻腔底，形成一向外开口的“口袋”。然后将纱条的长段填入“口袋”深处，自上而下，从后向前进行连续填塞，使纱条紧紧填满整个鼻腔。填塞完毕后，需检查是否仍有鲜血经后鼻孔流入咽部。经观察后如仍有出血，须取出纱条重新填塞或改为后鼻孔填塞。后鼻孔填塞：若前鼻孔填塞后仍出血不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔流出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改为锥形凡士林纱布球行后鼻孔填塞。填塞时先将一根细导尿管沿出血侧鼻腔底经鼻咽插到口咽部，用血管钳从口中拉出，将预制的锥形纱布球尖端上的两根线绑于管端，再按原方向将导尿管回
6、抽，借另手或血管钳的帮助将纱布球送回口腔，越过软腭，将纱布球尖端拉进后鼻孔，然后取下导尿管，将已引出前鼻孔的线头拉紧，再用凡士林纱布进行前鼻孔填塞，最后将纱布球尖端两线绑于纱布块或硬橡皮管上。鼻腔填塞物宜在2448小时后取出，以免感染，如需延长填塞时间至72小时，须使用足量抗生素，以预防感染。【问题9】在急诊还会遇到哪些常见的鼻出血？鼻咽癌：主要依赖于病史（有鼻咽癌放疗史）、症状（反复鼻出血，口咽部出血多），有条件可行纤维鼻咽镜。鼻中隔偏曲：最常用间接鼻咽镜或纤维喉镜来识别。患者主要是反复鼻腔出血，以前鼻孔出血为主，量一般较少或中等。鼻腔异物：最常用间接鼻咽镜或纤维喉镜来识别。除鼻出血外，患者
7、多有脓性分泌物，恶臭，儿童患者多见。鼻腔鼻窦肿瘤：最常用间接鼻咽镜或纤维喉镜来识别，也可以通过鼻腔鼻窦CT或MR，可明确诊断。【问题10】鼻出血患者留院观察需注意观察哪些指标？应密切监测心电、血压、血氧的变化，有无失血性休克。第二节喉梗阻精粹1.应能立即识别喉梗阻（laryngeal obstruction）。对于出现吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气性的三凹征等，或有声嘶等表现。2.喉梗阻的患者来诊后，应根据症状确定患者呼吸困难的程度，判断是否需要立即开放气道（度呼吸困难需立即行气管切开），这比明确诊断更重要。3.应同时立即检查生命体征（包括SpO2），最好都进抢救室监护，并予吸氧、建静脉通
8、路。4.对于伴有发热、咽痛、说话含糊感或声嘶的喉梗阻患者，应立即使用足量抗生素或激素，若抗感染效果欠佳，呼吸困难加剧至度，考虑行气管切开。知识点喉梗阻分度根据病情轻重，喉阻塞可分为四度：度：平静时无症状，活动时有轻度吸气性困难。度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或发绀，大小便失禁，脉搏细弱
9、，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。患者来诊情况男性，59岁，主因“发热1天，说话含糊感、呼吸困难2小时”来急诊。分诊台测量生命体征：BP 100/60mmHg，P 95 次/分，SpO2 86%，T 39.5。【问题1】是否需要进抢救室？呼吸道为生命中枢，建议所有呼吸困难患者，不管程度如何，都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧，根据呼吸困难的严重程度，决定是对症处理或是对因治疗。【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？全血细胞计数；血电解质、肝肾功能；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；脉氧饱和度、动脉血气：评估氧合和通气情况。【问题3】考虑患
10、者最可能的诊断是什么？急性会厌炎。【问题4】需立即进行什么处理？须立即以足量的抗生素及激素进行静脉滴注，并以激素进行雾化吸入，如果炎症控制不及时，呼吸困难加重，发展至度呼吸困难，应立即准备气管切开。【问题5】还有哪些致命性的喉梗阻-呼吸困难？除了急性会厌炎外，还有气管异物（喉异物）、小儿急性喉炎、双侧声带麻痹、喉外伤等。【问题6】如何初步判断及初步处理喉梗阻？喉梗阻的初步判断【问题7】如何进一步明确鉴别这些喉梗阻？喉异物：主要依赖于纤维喉镜、喉部影像学（如X线片），最终确诊及治疗手段有赖于直接喉镜。喉肿物：主要依赖于纤维喉镜、喉部影像学（喉CT或MR）。最终的确诊有赖于病理组织学检查来明确肿物
11、的性质。喉外伤：根据外伤史及外伤部位，最常用纤维喉镜、喉部影像学（喉CT或MR）来了解外伤部位及外伤程度。【问题8】在院前的环境下，喉梗阻患者需做哪些处理？1.给氧，考虑为炎性疾病引起的，建立静脉通路，进行抗炎消肿。2.若为度喉梗阻患者，可行紧急气管切开（环甲膜切开）。知识点气管切开 【问题9】在急诊还会遇到哪些常见的喉梗阻？喉水肿：除炎症、外伤引起的喉水肿外，变态反应所致的喉水肿，起病急，发病迅速，尤其变应遗传性血管神经性者发展快，常在几分钟内发生喉喘鸣、声嘶、呼吸困难甚至窒息。喉镜检查见喉黏膜弥漫性水肿、苍白。感染性者可在数小时内出现喉痛、喉喘鸣、声嘶和呼吸困难。喉镜检查见喉黏膜深红色水肿
12、，表面发亮，发展快。治疗上，立即给予足量类固醇激素，咽喉局部喷雾12000肾上腺素，使水肿尽快消退。对于感染性者可予足量抗生素控制，若已形成脓肿，可做切开排脓术，并检查水肿原因，针对病因进行治疗。有度喉阻塞征者，应及时做气管切开术。喉痉挛（laryngospasm）：为喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。主要是由于气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激，或是由于气道内血液、分泌物或呕吐、反流的胃内容物等刺激诱发所致。治疗上，可采取以下措施进行处理：给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气
13、，直至喉痉挛消失；必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管，另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。【问题10】喉梗阻患者留院观察需注意观察哪些指标？应密切监测心电、血压、血氧的变化，关注呼吸困难的变化。第三节气道异物1.气道异物的患者来诊后，应根据症状确定患者有无呼吸困难及程度，若病情严重，出现极度呼吸困难，则应先做气管切开，镇静、给氧。2.应同时立即检查生命体征（包括SpO2），最好都进抢救室监护，并予吸氧、建静脉通路。3.若患者无明显的呼吸困难，但因有支气管或肺炎等严重并发病而有高热和一般衰弱或脱水现象严重等，宜先行抗炎和补液治疗。密切观察有无突发呼吸
14、困难，待体温下降，一般情况好转，再进行异物取出术。4.为防止术后喉水肿，可给予抗生素或激素，如青霉素80万U，每天2次，肌注；地塞米松510mg，每天一次，肌注。患者来诊情况男性，2岁，主因“突发呛咳、呼吸困难2小时”来急诊。分诊台测量生命体征：BP 100/60mmHg，P 145 次/分，SpO2 90%，T 37.5。【问题1】是否需要进抢救室？呼吸道为生命中枢，建议所有呼吸困难患者，不管程度如何，都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧，根据呼吸困难的严重程度，决定是对症处理或是对因治疗。【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？全血细胞计数；血电解质、肝肾功能；凝血功能（
15、PT/APTT）+D-二聚体；脉氧饱和度、动脉血气：评估氧合和通气情况；气管X线片。【问题3】考虑患者最可能的诊断是什么？气管异物。【问题4】需立即进行什么处理？须立即以足量的抗生素及激素进行静脉滴注，并以激素进行雾化吸入，防止气管痉挛和喉头水肿。如病情发展，出现极重度呼吸困难，应立即准备气管切开。【问题5】如何初步判断气管异物？气管异物的初步判断【问题6】如何进一步明确鉴别气管异物引起的并发症？吸入性肺炎：主要依赖于临床症状，反复高热、咳嗽、咳痰，以及胸部X线片或胸部CT，可见双肺有渗出性阴影。肺脓肿：主要依赖于胸部影像学（CT或X线片）明确脓肿的部位及范围。【问题7】在院前的环境下，气道异物患者需做哪些处理？1.给氧，建立静脉通路，给予抗生素和激素，防止喉及气管痉挛。2.密切观察呼吸情况，如出现极重度呼吸困难，立即行紧急气管切开。第四节眩晕精粹1.眩晕患者就诊后，应根据症状确定患者能否进食，有无脱水情况，必要时进行补液等处理。2.详细询问病史，确定为真性眩晕还是假性眩晕，有无晕厥史，有无神经系统体征，若眩晕为天旋地转，天旋地转持续的时间，精确到秒、分钟、小时或天数。3.了解眩晕发作有无诱发因素，有无前驱感冒史，与头位改变关系，另外应注意眩晕发作时有无出现
