《医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人补偿 (-11-05 22:10:32 某起道路交通事故中，某乙驾驶的机动车与某甲驾驶的机动车发生碰撞，导致某甲受伤、受损的交通事故，某甲负事故的重要责任，某乙负事故的次要责任。伤者某甲将肇事车驾驶人（即某乙）、车主某丙及承保肇事车交强险的保险公司诉至法院，规定各被告共同补偿各项经济损失46291元，其中医疗费用5103.03元。各被告提出，某甲主张的医疗费用中，医疗保险已经报销1970.39元，实际支付的只有3001.74元，只承认其中的3001.74元，医保已报销的1970.39元不应再由各被告补偿。由此提出了一种问题，医疗保险已经报销的医疗费用应
2、否再由本案被告补偿？ 对于医疗保险已报销的医疗费用应否核减的问题，重要有两种观点：第一种观点觉得，社会保险统筹的支付部分，并不构成受害人医疗费部分的直接损失，故应在补偿总额中予以扣除，即本案中各被告只应补偿3001.71元。第二种观点觉得，由于医疗保险与人身损害补偿并非同一法律关系，因此受损方就医药费的损害补偿祈求权不因社保机构已报销医药费而抵减，第三人无权基于此而减轻补偿责任。因此该医疗费不应当扣除医保报销部分，各被告应补偿5103.03元。笔者觉得，尽管现行法律法规和司法解释没有明确规定医疗报销已报销的医疗费用应予核减，但从法律和法律实务角度，医疗保险已经报销的医疗费用应严格核减，不应再由
3、侵权第三人补偿，更不应由保险公司补偿。理由如下：第一、解决和认定道路交通事故补偿纠纷所产生的医疗费用，目前重要根据两条：一是根据中华人民共和国侵权责任法第十六条的规定，侵害她人导致人身损害的，应当补偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。最高人民法院有关审理人身损害补偿案件合用法律若干问题的解释第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等有关证据拟定。医疗费用的补偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额拟定。”对于这里实际发生的数额，存在两种截然不同的理解。一种观点觉得，这里实际发生的数额没有说必须是伤者实际支
4、付的，因此不能以该条核减医疗保险已报销部分。的确，该条没有明确何谓实际发生部分，更没有明确表白已报销部分就不是伤者实际产生的费用。笔者，解释该条应结合上下文进行解释，并应从符合社会一般人的理念出发进行阐释。一方面，医疗费用的补偿数额，解决的是医疗费用这一补偿项目总的问题，不仅仅是解决伤者自己支付医疗费用的问题。由于医疗费用这一总项下面，既涉及本人支付的医疗费用，也涉及其她义务人支付的医疗费用。假设伤者主张的医疗费用数额里面涉及了其她单位和个人垫付的部分，并且被告个人或者单位主张扣减的，在计算补偿总额时就应予剔除，不计入伤者的实际损失范畴，这也是法院的一般做法。另一方面，实际发生的数额，暗含了一
5、种前提伤者或者死者（可理解为急救无效死亡的交通事故受害人）。由于医疗费用既然已经产生，必然有一定的承受主体，必须依法查实费用的承受主体。机动车交通事故责任纠纷中，伤者一般是先行垫付医疗费用，或者自行支付一部分、其她负责人垫付一部分进行治疗，但是，名义的承受主体必然是受伤或者死亡的受害人（急救后死亡），而不也许时而是本人，时而是其她人。并且，虽然交通事故受害人死亡，记账也只能记在当事人名下，而不也许是其她人。因此，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额拟定，暗含了一种前提伤者或者死者，补全了就是“按照一审法庭辩论终结前（伤者或者死者）实际发生的数额拟定”。以本文开头的案例为例，伤者甲提供的医疗费用
6、收款收据载明的总金额虽然为5103.03元，但上面载明医保记账1970.39元，自费3001.71元，表白5103.03元中只有3001.71元是伤者自行支付的，其他的1970.39元由医保记账的。既然是医保记账报销的，伤者就不需要掏这部分的钱。那么，伤者实际承当的医疗费用却只有3001.71元，而不会是5013.03元。第二，无论侵权第三人方有无投保机动车交通事故责任强制保险，若支持受害第三人就医疗保险报销的医疗费祈求，受害第三人会反复获赔，而侵权第三人则罹于被反复索赔的不公境地。7月起施行的中华人民共和国社会保险法第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人承当，第三人不支付或者无法拟定
7、第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”在侵权第三人驾驶的肇事机动车投保机动车交通事故责任强制保险进行投保的状况下，机动车交通事故受害人的医疗费用本不应由医疗保险进行报销，医疗报销已经实际报销的，医疗保险管理机构有权向第三人追偿。相对于医疗保险管理机构和受害人（医疗保险受益人），侵权人为第三人。在医疗保险已经报销伤者部分医疗费用的状况下，若法院就已报销的医疗费用再行判决侵权人补偿，同步医疗报销管理机构再向侵权人追偿的状况下，侵权人将面临双重补偿的窘境。假设一起道路交通事故中，A驾驶的机动车与侵权第三人B驾驶的机动车发生碰撞，导致A受伤、两车受损的道
8、路交通事故，A、B双方负事故的同等责任。为简化分析论证环节，假设A和B均为所驾驶机动车的车主。第一种状况，侵权第三人B在保险公司C投保有机动车交通事故责任强制保险。A住院治疗期间产生了医疗费用50000元，保险公司在A住院期间在机动车交通事故责任强制保险项下垫付了10000元，B没有垫付任何费用。机动车交通事故局限性补偿部分损失为40000元，A与B各自承当0元。按医保保险部分仍然有侵权第三人补偿的立场，假设A通过手段通过医保报销了10000元医疗费用，该10000元仍应由B补偿，那么B实际应承当A30000元的损失。由于相应由第三人支付的医疗费用医疗保险管理机构可以追偿，那么医保管理机构有权
9、就已报销的10000元向B追偿。最后，B实际应承当40000元。这中间,B会遭受双重索赔，即医疗保险已报销的10000元。综上，若侵权第三人没有投保机动车交通事故责任强制保险，若支持医疗保险报销的医疗费用由侵权第三人补偿，对于医疗保险报销的医疗费用部分，面临反复补偿。第二种状况，侵权第三人B在保险公司C投保有机动车交通事故责任强制保险，但仍坚持医疗保险报销部分仍由侵权第三人补偿的立场。假设A通过手段通过医保报销了10000元医疗费用，仍然就50000元医疗费用主张补偿。由于侵权第三人B驾驶的机动车没有投保机动车交通事故责任强制保险，其应在相称于机动车交通事故责任强制保险范畴医疗费用补偿限额范畴
10、内承当A的医疗费用。B先承当A10000元的医疗费用，然后再根据过错限度分担A的损失，即A与B应各自承当40000元即0元。由此会浮现如下成果，A遭受的名义损失有50000元，医疗保险报销了10000元，B依法应承当30000元。这中间，医疗保险报销的10000元，医疗保险管理机构可以向B追偿，那么B实际应承当的损失40000元（根据判决应承当的30000元+医疗保险应追偿的10000元）。该10000元是B在法律上应承当的。固然，医疗保险管理部门不一定行使对侵权第三人B的追偿权，这种追偿权的行使对象只能是B，是B要承当的法律义务。A在本案中的名义总损失只有50000元，但各主体之间承当的总损
11、失却有（A :0+B:40000），这多余的10000事实上流向了A。也就是说，A在10000元上反复获利了。综上，若侵权第三人没有投保机动车交通事故责任强制保险，若支持医疗保险报销的医疗费用由侵权第三人补偿，对于医疗保险报销的医疗费用部分，受害第三人反复获利。有人也许会说，医保之因此会报销伤者的部分医疗费用，那是由于她投保了，没有投保就不会有报销。这种逻辑在一般案件中没有错，但放在机动车交通事故责任纠纷中就明显站不住脚。如前所述，医疗保险不负责支付机动车交通事故受害人导致的医疗费用损失，应由侵权人负责补偿，若医疗保险实际报销了就等于受害人骗取了医保金，也就是她拿了不该拿的钱。拿了不该拿的钱，
12、反而还要侵权人再给多一份，这种逻辑明显是强盗逻辑，实局限性取。更有人也许会说，职工的基本医疗保险，在每个自然年度内统筹基金有最高支付限额，该基金的使用会直接影响到职工此后就医时自付部分的比例，因此统筹基金支付的费用亦属于受害人的实际损失。笔者觉得，这种观点更荒唐。既然基本医疗保险都应不负责补偿交通事故医疗费用的损失，还想方设法通过基本医疗保险进行报销，那是自作自受，以此规定反复补偿更是无理，难以服众。第三，笼统的以医疗保险与机动车交通事故属两种不同关系为由判令侵权人进行补偿，不仅于理不合，实践中也十分有害，必须予以制止、纠正。一方面，由于现时部分地区医疗保险管理不完善不规范，部分交通事故受害人
13、谎报伤情（例如摔伤、碰伤）骗取医保保险，大部分医保管理机构审查不严，在没有通过实地调查走访状况下，都会予以报销，受害人在医保部门报销部分医疗费后，凭从医院复印加盖校对章的医疗费用收款收据再次就医疗费用单据上的金额上向侵权人主张补偿，全然不顾医保已经报销部分医疗费用的事实。若法院判决侵权人就已报销医疗费用金额再行补偿，将导致受害人就报销部分获得双重补偿。另一方面，部分伤者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲惨事故的印象，拒不出院、拒不出示医疗费用单据、拒不提供病历和诊断证明，仅凭欠费证明、费用明细清单就向侵权人主张补偿，暗地里想法设法骗取医疗保险的报销，必须予以警惕。再次，侵权法领域填平原则是一项重要
14、的原则，受害人应获得的补偿仅限于其所遭受的损失，任何人都不能因她人的违法行为而获益。若医保报销金额侵权人照样补偿，将纵容更多人去“碰瓷”，人为地制造交通事故，以获取不法利益。防备医疗保险报销金额反复索赔的措施很简朴，笔者觉得如下措施可供参照：第一，医疗保险管理机构报销交通事故受害人的部分医疗费用，必然要收取医疗费用收款收据（一般为第一联即报销联）原件，受害人主线无法出示该联的原件。因此，在拟定医疗费用损失时，应坚持有关法律、司法解释的规定，规定出示医药费用、住院费等收款凭证原件，结合病历和诊断证明等有关证据拟定。否则，不予支持。第二，在伤者主张欠费无法出具医疗费用收款收据和诊断证明状况下，法官
15、应到医院、医疗保险管理机构进行必要的调查走访，调取欠费证明、医疗费用明细清单、住院病历和疾病诊断证明，查实伤者与否已进行医保报销。第三，保险公司应加强医疗跟踪，通过调取复印伤者病历资料核算伤情，防备挂床治疗；同步，加强与医疗保险管理机构的业务联系，积极向医疗保险机构核算受害人有无谎报伤情骗取医疗保险报销，避免受害人反复索赔。最后，笔者想就病历管理规定提出如下意见和建议：卫生部制定的病历管理规定第十二条规定：“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。”该规定排除了侵权第三人或者其她被告及其代理人复印、复制
16、病历资料，导致机动车交通事故责任纠纷中被告及其代理人无法复印或者复制伤者的病历资料，保险机构的代理人也无法复印复制病历，影响律师的调查取证权，诉讼抗辩失衡。同样的问题也存在于广东省病历书写与管理规范。广东省病历书写与管理规范第二节“住院病历的管理”第五条规定：“医疗机构受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安、司法机构”。该规定同样排除律师作为侵权第三人或者其她被告的代理人复制、复印病历的权利，导致许多医院一般以该条规定回绝律师复制、复印病历，某些机动车交通事故责任纠纷案件，被告律师要复制、复印原告病历简直是奢望。笔者建议对病历管理规定、广东省病历书写与管理规范及相应的地方性法规、规章作出修改，明确人身损害补偿纠纷案件的诉讼当事人凭身份证、法院传票或者开庭告知书可以复
