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1、某市医保基金使用监管工作情况调研报告根据市人大常委会2023年工作要点安排,三月下旬至四月上旬,市人大常委会组成调研组,赴xx县、xx区、市医保局,专题调研医保基金使用监管工作情况。调研组实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构,深入街道办事处、乡镇卫生院和村级卫生室调研医保基金使用监管机制、医保基金监管执法体制、监督管理能力建设等情况,详细了解我市医保基金使用监管工作情况及存在的问题,通过座谈、走访等形式征求了相关单位及部分人大代表的意见和建议。同时,委托xx县、xx县人大常委会开展调研并提交调研报告,现将调研情况报告如下:一、工作开展情况近年来,市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用
2、工作,坚持以人民健康为中心,着力加强机制建设,持续强化基金管理,积极防范化解风险,严厉打击欺诈骗保,全市医保基金运行总体平稳,医疗保障管理服务不断优化,为保障和改善民生,促进经济社会发展发挥了积极作用。2022年,全市基本医疗保险共参保xx万人,参保率xx%,其中城镇职工参保xx万人、城乡居民参保xx万人。2022年底,全市医保基金累计结余xx亿元,城镇职工医疗保险基金历年累计结余xx亿元,其中基本医疗统筹基金结余xx亿元,个人账户基金结余xx亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余xx亿元。2019年以来,全市城乡居民基本医保,政策范围内住院费用xx亿元、基金支付xx亿元,政策范围内住院报销比例x
3、x%;大病保险共结算xx万人次,累计支付xx亿元,报销比例xx;医疗救助资助参保xx万人,资助参保金额xx亿元。(一)健全体制机制,监管体系日益完善。市政府始终把医保基金使用监管工作摆在突出位置,成立了以市长为组长的医保基金监管领导小组,明确了各相关部门的职责和分工,形成了上下联动、协同配合的工作机制。市医保局加强了内部管理,制定了医保基金使用监管办法等一系列规章制度,明确了监管的范围、内容、方式和程序,确保了监管工作的规范开展。同时,建立了医保基金使用情况定期报告制度,对基金使用情况进行动态监测,及时发现和解决问题。(二)加强执法队伍建设,提高监管能力。市医保局加大了执法队伍建设力度,组织了
4、多次业务培训,提高了执法人员的专业素质和执法能力。在各县(市、区)设立了医保基金监管执法中队,配备了专门的执法车辆和设备,确保了执法工作的顺利开展。同时,加强了执法监督,对执法行为进行了规范和约束,防止了执法不公和滥用职权等问题。(三)加强宣传教育,提高社会监督力度。市医保局通过各种媒体宣传医保政策,提高了广大群众的医保意识,增强了社会对医保基金使用的监督力度。同时,设立了举报投诉电话和邮箱,及时受理和处理群众举报投诉,对欺诈骗保行为进行了严厉打击。(四)加大查处力度,严厉打击欺诈骗保行为。市医保局加强与公安、卫生健康、审计等部门的协作,建立了联合查处机制,对欺诈骗保行为进行了严厉打击。202
5、2年,全市共查处医保违规案件xx件,追回违规使用医保基金xx亿元,处罚金额xx亿元。尽管我市的医保基金使用监管工作取得了一定的成效,但还存在一些问题和不足。一是监管体制不够完善,执法力度有待加强;二是医疗机构欺诈骗保现象仍然存在,需要进一步加大查处力度;三是社会监督力度不足,群众对医保政策的了解程度有待提高。针对这些问题,调研组建议:一是进一步完善医保基金监管体制,加强执法队伍建设,提高执法能力;二是加大宣传教育力度,提高群众医保意识,增强社会监督力度;三是严厉打击欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全;四是加强对医保基金使用的监测和分析,及时发现和解决问题;五是完善医保政策,引导医疗机构合理使用医保基金,提高医疗保障水平。总之,我市医保基金使用监管工作任重道远,需要全市各级政府和有关部门共同努力,以确保医保基金的安全和有效使用,为广大人民群众提供更好的医疗保障。 3