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1、注意：牙科诊所只填前三张表！综合医院每张表都需要填写！附表1-12023年放射工作单位基本情况序号机构名称组织机构代码（或社会信用代码）医院等级详细地址联系人联系电话在岗全部职工人数放射工作人员数医疗机构执业许可证发证机关级别开展放射诊疗科目类别省级/地市级/县（区）级注：1.医院等级：三级医院包含三级甲等和三级乙等，二级医院包含二级甲等和二级乙等，依次类推，其中所有等级均含中医认定等级2.开展放射诊疗科目类别指：放射诊断、介入放射学、放射治疗、核医学，以医院放射诊疗许可证为准。3.统计的数据应为本年度年中（6月30日）的数据填表人： 电话： 填表日期： 1 附表1-22023年放射工作人员基
2、本情况序号机构名称姓名性别身份证号职业分类*开始从放年月联系电话是否持证是否进行个人剂量监测个人剂量监测机构名称是否进行职业健康检查职业健康检查机构名称职业健康检查年月注：1.*职业分类包括诊断放射学（2A）、牙科放射学（2B）、核医学（2C）、放射治疗（2D）、介入放射学（2E）、其他应用（2F）2.是否持证：指是否持有放射工作人员证3.统计的数据应为本年度年中（6月30日）的数据填表人： 电话： 填表日期： 3 附表1-32023年放射诊疗设备基本情况序号机构名称设备名称设备型号生产厂家出厂日期设备编号主要参数（额定kV、mA）是否运行注：1.放射诊断设备型号名称：以医院放射诊疗许可证为准
3、。2.统计的数据应为本年度年中（6月30日）的数据。填表人： 电话： 填表日期：附录C放射诊疗机构（不含牙科诊所）基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：级等;未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：省/市/县乡镇级其他单位统一社会信用代码：放射诊疗开展情况：放射诊断放射治疗核医学介入放射学地址：省市区（县）医疗机构联系人：，联系电话：一、基本情况在岗全部职工人数人；其中放射工作人员人数人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况X射线摄影机数字X射线摄影机（DR）台计算机X 射线摄影机(CR)台屏片X射线摄影机台X射线透视机影像增强器透视机台平板探测器透视机台直
4、接荧光屏透视机台乳腺X射线机乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） 台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） 台乳腺屏片X射线摄影机台乳腺CBCT台牙科X射线机口内牙科机台全景牙科机台牙科CBCT机台牙科四合一设备台计算机X射线断层扫描设备（CT）台骨密度仪台其他设备台（主要包括：）注：X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）和计算机X射线摄影机(CR)。X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。不包括用于介入诊疗的C
5、形臂X射线机。1.2防护设备配备情况辐射巡测仪台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）副，铅防护屏风（）件其他防护用品（主要包括：）1.4人员配置情况X射线影像诊断放射工作人员人数人，男性人，女性人2*放射治疗2.1设备情况钴-60 远距离治疗机 台医用电子直线加速器 台X 刀 台头部伽玛刀 台体部伽玛刀 台后装治疗机 台X 射线治疗机 台螺旋断层治疗装置 台射波刀 台中子后装机 台质子加速器 台重粒子加速器 台电子回旋加速器 台硼中子俘获治疗设备 台其他设备 台（主要包括：）注：其他设备不包括模拟定位机等配套设备，仅指用于放
6、射治疗的设备。2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪台，辐射巡测仪台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是；否配备放疗设备剂量测量的剂量仪数量 台剂量扫描装置（二维或三维水箱）套2.4人员配置情况专职医学物理人员人兼职医学物理人员人医学物理人员开展稳定性监测的周期:（）周放疗科放射工作人员人数人，男性人，女性人3*核医学3.1设备情况PET/CT（PET)台（生产厂家：型号：安装时间：）PET/MR台（生产厂家：型号：安装时间：）SPECT/CT(SPECT) 台（生产厂家：型号：安装时间：）伽玛照相机台（生产厂家：型号：安装时间：）医用回旋加速器（正电子核素生产）台（生产厂家：型号：
7、安装时间）其他设备台（主要包括：）注：设备台数多于1 台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。安装时间精确到年。如有功能测定、核素治疗等情况请填写至此处。3.2防护设备配备情况表面污染仪台放射性活度计台18F自动分装设备台（生产厂家：型号：）131I自动分装设备台（生产厂家：型号：）3.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，其他（）件，包括（）。3.4质控稳定性监测及设备情况是否按照WS523-2019标准开展稳定性监测：是，否 质控模体包括：狭缝铅栅，四象限铅栅，灵敏度模体 监测项目包括：固有均匀性固有空间线性固有空间分辨
8、力固有最大计数率3.5人员配置情况核医学放射工作人员人数人，男性人，女性人4介入放射学4.1设备数用于介入诊疗的C 型臂X射线机台其他设备台（主要包括：）4.2防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件4.3人员配置情况介入放射工作人员人数人，男性人，女性人注：*为重点调查项目，填表人应核对相关资料后再填写，省级单位应对数据核实后再上报。调查单位：填表人： 审核人：填表人手机： 审核人手机：填报时间： 7 附录D数据统计时间为上一年度4月1日至当年度
9、3月31日。医疗机构（不含牙科诊所）开展放射诊疗频度调查记录表医疗机构名称（盖章）：诊疗项目X射线诊断介入诊疗（人次）放射治疗（人）核医学X射线摄影（人次）X射线透视（人次）CT诊断（人次）乳腺摄影（人次）牙科摄影（人次）骨密度检查（人次）其他（人次）诊断（人次）治疗（人）年度结果项目承担机构：雅安市疾病预防控制中心填表人： 手机号码： 填报时间： 注：1.本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。2.X射线摄影指利用屏片、CR、DR设备进行的拍片检查。3.X射线透视指门诊胸透、胃肠机、碎石机、移动C形臂等检查。4.CT诊断不包括CT定位；5.X射线诊断设备中，凡未单列的则归入其他。若一人进行多部位检查则每部位算一次；6.介入诊疗包括心血管介入、神经介入、外周血管介入、综合介入等；7.核医学诊断包括SPECT/CT(SPECT)、PET/CT（PET)、PET/MR检查、功能测定（吸碘率、肾图、心功能、脑血流）等；8.核医学治疗包括131I治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等；9.数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。 8 9
