《第二季度医院质量简报》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二季度医院质量简报（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 医院质量简报 （第二季度） （质控中心编制） 2024年7月 目录医院优先级级指标.3科室监测指标.4质量工具应用培训.6常用质量工具介绍（柏拉图、因果分析图等）.7第二季度不良事件分类及汇总.8一、 院级指标确立： 在2024年医院质量与安全管理委员会第一次会议中，结合国际患者安全目标、医院的发展战略目标、JCI指标库指标及高量、高风险、易出错的重点环节，讨论通过了2024年医院优先级质量安全指标，共18项，具体如下：2024质量安全指标汇总表（院级指标）序号指标名称目标值监测频率责任人1住院患者口服给药身份识别合格率100%每月2住院患者危急值30分钟处理及时率100%每月3手术室内手术
2、Time out完整执行率100%每月4药剂科以外科室储备高警示药品保管合格率100%每月5手卫生依从率75%每季6住院患者跌倒/坠床发生率0.05每月7甲级病案率90%每月8出院病历7日归档率100%每月9门急诊处方合格率95%每月10住院患者抗菌药物使用强度40DDDS每月11医院感染漏报率35%每季12传染病上报及时率95%每月13住院患者满意度90%每月14自然临产阴道分娩临床路径入组率90%每月15乳腺良性肿瘤手术切除临床路径入组率90%每月16急性阑尾炎临床路径入组率90%每月17腹股沟疝临床路径入组率90%每月18胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径入组率90%每月二、 科级指标确立：
3、各科室结合医院的院级指标及本科室的工作重点拟定了科级质量安全指标，提报质控中心，质控中心汇总后提报医院质量与安全管理委员会审核通过了科级指标共44项，具体如下：2024质控安全指标汇总表（科级指标）序号指标名称目标值监测频率部门/科室1单胎头位足月初产妇剖宫产率30%每月妇产科2会阴切开率20%每月妇产科3气管插管非计划性拔管发生率4%每季ICU4呼吸机相关肺炎发生率45每月ICU5椎管内麻醉穿刺成功率95%每月麻醉科6术后管道标识完备率90%每月手术室7住院患儿院感发生率4%每月新生儿科8儿科住院患者抗菌药物使用强度30DDDS每月儿科9儿科出院病历七日归档率100%每月儿科10住院患者抗菌
4、药物使用强度40DDDS每月综合外科11住院患者结肠镜检查肠道准备合格率95%每月综合内科12恶性肿瘤患者化疗中心静脉置管使用率90%每月肿瘤科13髋部大手术后预防深静脉血栓形成的治疗率100%每月骨科14出院病历三天归档率100%每月骨科15前列腺增生经尿道前列腺电切临床路径入组率50%每月泌尿肾病科16心衰患者出院后继续使用ACEI/ARB的比例90%每月心脑内科17急性心梗患者1小时内使用阿司匹林的比例100%每月心脑内科18急性缺血性脑卒中患者出院抗栓治疗率90%每月心脑内科19门诊血常规30分钟报告率90%每月检验科20急诊生化组合60分钟报告率90%每月检验科21手术急诊用血30分
5、钟送达率90%每月血库22乳腺恶性肿瘤超声诊断准确率85%每月超声科23胸部CT扫描图像呼吸运动伪影发生率25%每月放射科24肝胆CT诊断与手术病理或病理活检诊断符合率90%每月放射科25CT报告24小时内发放率95%每月放射科26常规石蜡包埋-HE染色切片质量优良率90%每月病理科27动态心电图重复佩戴率1.0%每月功能科28个人体检检后报告咨询率90%每月体检中心29危重患者抢救成功率80%每月急诊科30无痛肠镜检查后腹胀发生率10%每月内镜室31血透患者健康教育合格率100%每月血透室32血透导管堵管率5%每月血透室33手术器械返洗率0.1%每月供应室34人员离职率2%每月人事科35差旅
6、费报销不合格退单率15%每月财务科36在职员工院级培训初次考核合格率95%每月科教科37消防器材的合格率100%每月总务科38消防指示灯的完好率100%每月总务科39外卖餐厅顾客满意度80%每月总务科40普通医疗耗材到货及时率90%每月采购部41物资发放错误率0每月仓储部42门诊患者就诊预约率15%每月门诊部43除颤仪巡检合格率100%每月设备科44自助设备故障率10%每月信息科45合约实验室评价合格率100%每月检验科46仓储部以外科室储备有害物资保管合格率95%每月仓储部47电梯故障率0每月总务科48突发状况保卫人员5分钟未到位率0每月总务科49应急代码知晓率100%每月院 办 三、质量工
7、具应用培训： 2024年6月4日，我院特别邀请天津泰达国际心血管病医院董军院长到我院授课，培训内容包括：1、RCA、FMEA等质量管理工具应用；2、数据收集、神奇的58验证方法、数据分析等。 王院长结合自己多年来丰富的医院管理经验，指导大家如何合理应用工具，并科学地将质量工具应用到日常品质改善活动中，大家都很珍惜难得的机会，踊跃发言，现场互动气氛热烈。通过本次培训，各科室的质控小组成员进一步了解了RCA、FMEA在质量管理活动中的应用，并掌握了数据收集、验证及分析的方法，为今后的质量指标监测活动及持续质量改进活动打下基础。四、 常用质量工具介绍：品质管理工具之柏拉图（排列图）（1）什么是柏拉图
8、（排列图）？ 根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的一种图形。柏拉图又叫排列图。它是将质量改进项目从最重要到最次要顺序排列而采用 的一种图表。 柏拉图由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序（“其他”项例外）排 列的矩形和一条累计百分比折线组成。 （2）柏拉图（排列图）格式（3）柏拉图的主要用途 按重要顺序显示出每个质量改进项目对整个质量问题的作用； 识别进行质量改进的机会。 (即识别对质量问题最有影响的因素,并加以确认) （4）作图步骤 选择要进行质量分析的项目； 选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的次数（频数、件数）、成
9、本、金额或其他； 选择进行质量分析的数据的时间间隔； 画横坐标； 画纵坐标； 在每个项目上画长方形，它的高度表示该项目度量单位的量值，显示出每个项目的影响大小； 由左到右累加每个项目的量值（以表示），并画出累计频率曲线（帕累托曲线），用来表示各个项目的累计影响； 利用柏拉图确定对质量改进最为重要的项目（关键的少数项目）。 五、 第二季度不良事件分类及汇总：1、按不良事件分类：不良事件分类4月份5月份6月份合计占比药品不良反应1110930 33.3%职业暴露53311 12.2%用药临界差错03710 11.1%标本采集错误3519 10.0%用药差错3227 7.8%护理操作不当4026 6.7%管道事件1214 4.4%药物外渗2114 4.4%手术事件0033 3.3%医嘱漏执行2002 2.2%后勤保障事件0022 2.2%设备之医用材料之异常事件0101 1.1%检查事件0011 1.1%2、按科室上报分类：序号科室例数1乳腺外科112肿瘤科93心脑内科84骨科753A妇产科56ICU57NICU58儿科59药剂科4106A产科3116B妇科312普外科313消毒供应室314血透室315急诊科216泌尿肾病科217手术室218综合内科2193B产房120检验科121口腔科122门诊部123泌尿外科124综合外科125体检中心126中医科1合计909
