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1、高血压专题知识讲座高血压专题知识讲座1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求2高血压专题知识讲座概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容3高血压专题知识讲座人群血压分布概 述4高血压专题知识讲座原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压n脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心
2、、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一5高血压专题知识讲座高血压的诊治现状6高血压专题知识讲座病 因7高血压专题知识讲座8高血压专题知识讲座9高血压专题知识讲座发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常10高血压专题知识讲座11高血压专题知识讲座病 理n心脏：左
3、心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化12高血压专题知识讲座临床表现症状症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音13高血压专题知识讲座
4、恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭14高血压专题知识讲座并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿15高血压专题知识讲座3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成
5、的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一16高血压专题知识讲座血压与心脑血管疾病的关系17高血压专题知识讲座实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等18高血压专题知识讲座诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层19高血压专题知识讲座正确
6、的血压测量20高血压专题知识讲座类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和
7、和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病
8、；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变22高血压专题知识讲座继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断23高血压专题知识讲座治 疗改善生活行为n减轻体重n减少钠盐摄入n补充钙和钾盐n减少脂肪摄入n限制饮酒n增加运动24高血压专题知识讲座降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者25高血压专题知识讲座
9、血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg26高血压专题知识讲座降压药物的联合应用 27高血压专题知识讲座1.利尿剂n包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类n适用于轻、中度高血压n能增强其他降压药物的疗效n噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于
10、肾功能不全时28高血压专题知识讲座2.受体阻滞剂n包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类n适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者n不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷n禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病29高血压专题知识讲座3.钙通道阻滞剂（CCB）n分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类n起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用n开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿n非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导
11、性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用30高血压专题知识讲座4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强n特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿n高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用31高血压专题知识讲座5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）n起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效n治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳3
12、2高血压专题知识讲座33高血压专题知识讲座34高血压专题知识讲座并发症和合并症的降压治疗n脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗n冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂n心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗35高血压专题知识讲座n慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化n糖尿病：积极降压，
13、ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制36高血压专题知识讲座顽固性高血压治疗n定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压n常见原因：血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压37高血压专题知识讲座n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标
14、是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则39高血压专题知识讲座继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）40高血压专题知识讲座筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者41高血压专题知识讲座病因：病因：n 急、慢性肾小球肾炎n 糖尿病肾病n 慢性肾盂肾炎n
15、 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：n肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加nRAAS激活与排钠激素减少n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压42高血压专题知识讲座肾实质性高血压n原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制43高血压专题知识讲座治疗：治疗：n严格控制钠盐摄入,3g/dn通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下n联合治疗方案应包括A
16、CEI或ARB肾实质性高血压44高血压专题知识讲座是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：n多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压45高血压专题知识讲座诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压46高血压专题知识讲座治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压47高血压专题知识讲座病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素、CT可确定病变
