《工伤补偿申请书(标准版)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《工伤补偿申请书(标准版)(4页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
本资料为word版本可修改、可编辑 工伤补偿申请书合同、协议书标准模板甲 方:XXX个人或公司 乙 方:XXX个人或公司 签订日期: XXXX年XX月XX日 签订地点:XX省XXX市XXX地 工伤补偿申请书 申请人:_,性别_,_年_月_日出生,民族_,籍贯,住_市_街,身份证号码:_,是_公司职工。联系电话_。 被申请人:_公司,地址:_。法定代表人:_任_职务联系电话:_请求事项:请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是_公司职工,于_年_月被进入该公司,在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,发生_工作事故,致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月,花费医药费_元。根据工伤保险条例第_条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致_县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):_年_月_日第4页,共4页