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1、急性冠脉综合征的药物治疗急性冠脉综合征的药物治疗心内科心内科 吕树铮吕树铮急性冠脉综合征急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的动脉粥样硬化疾病的“冰山一角冰山一角”急性冠脉综合症的发病机制急性冠脉综合症的发病机制STEMI和和UA/NSTEMI病理病理抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议I类类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了
2、使用阿司匹林外，还应在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为尽可能使用氯吡格雷，用药时间为19个月个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用血的高危因素，则可使用9个月个月在准备做在准备做择期择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮
3、下普通肝素或皮下LMWH抗凝抗凝对于准备行心导管检查和对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议IIa类类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺
4、肝素作为与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和做心导管检查和PCI的患者，应当使用的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂，也可以只是在抗剂，也可以只是在PCI之前使用之前使用ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议IIb类类 对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了
5、使用阿司匹林和或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂III类类没有急性没有急性ST段抬高、正后壁段抬高、正后壁MI或新发或新发LBBB的患者，的患者，进行静脉溶栓治疗进行静脉溶栓治疗在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗抗凝药物抗凝药物凝血机制凝血机制1.Mann KG.Thromb Haemost 1999;82:165-742.Weitz JI.N Engl J Med 1997;337:688-98凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成IXIXa
6、XXaII(prothrombin)IIa(thrombin)I(fibrinogen)FibrinThrombusVIIaXTFPI组织因子组织因子组织损伤组织损伤TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissue factor pathway inhibitor;vWF,von Willebrand factor XIIaXIaXIIIVa低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素低分子肝素低分子肝素2:1-4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对
7、血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大Antman 1998低分子肝素的优势低分子肝素的优势疗效方面：疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果可以预计的临床效果 固定剂量固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用较抗凝血酶（IIa)作用强。作用强。安全性方面：安全性方面：出血的风险减少出血的风险减少 血小板减少症发生减少血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。由于对血小板聚集的
8、影响减少，对最初的止血影响减少。抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板药抗血小板药阿司匹林阿司匹林抗血小板药抗血小板药氯吡格雷氯吡格雷抗血小板药抗血小板药GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗缺血治疗抗缺血治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂其他其他ACC/AHA抗缺血治疗的建议抗缺血治疗的建议I类类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：舌下含服或喷用硝酸甘
9、油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90。缺氧时需持续吸氧。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂-受体阻滞剂，然后改为口服。受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：（证据级别：B）频发心肌缺血并频发心肌缺血并-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左
10、心功能受损或其他禁忌症时，受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：患者。（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议抗缺血治疗的建议IIa类类没有禁忌症并且没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，
11、口服长效钙拮抗剂。（证据级别：患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有所有ACS患者使用患者使用ACEI（证据级别：（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用力学不稳定者，使用IABP（证据级别：（证据级别：C）IIb类类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代-受体阻滞剂（证据级别：受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用（证据级别：受体阻滞剂合用（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议
12、抗缺血治疗的建议III类类使用西地那非使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：药物（证据级别：C）没有没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：（证据级别：A）抗缺血治疗抗缺血治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂的心脏保护作用受体阻滞剂的心脏保护作用预防中风和预防中风和CAD,包括猝死包括猝死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死减少室性和房性心律失常减少室性和房性心律失常改善收缩功能改善收缩功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率降低左室功能衰竭病人
13、的致死率和致残率BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低显降低AMI死亡率死亡率早期应用早期应用-受体阻滞剂可降低受体阻滞剂可降低CRP水平水平并改善并改善AMI短期预后短期预后抗缺血治疗抗缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类作用机制硝酸酯类作用机制 扩张静脉致前负荷降低扩张静脉致前负荷降低，减少心肌氧耗，减少心肌氧耗扩张扩张CA，增加，增加CA侧支循环侧支循环 抑制血小板聚集抑制血小板聚集发作性心绞痛可通过舌下含服给药发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持持续续性性或或反反复复发发作作患患者者静静脉脉给给药药，根根剧剧病病情情和和血血压压调调整整剂量剂量 可单独应用
14、或与其他药物合用可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药小时改为非静脉用药 目目前前没没有有证证据据表表明明在在ACS患患者者中中应应用用硝硝酸酸酯酯类类能能降降低低死死亡率或防止心梗亡率或防止心梗硝酸酯类药物硝酸酯类药物ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低未明显降低AMI后死亡率后死亡率35天死亡率天死亡率ISIS 4.Lancet 1995;345:689-85.抗缺血治疗抗缺血治疗钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂对对于于硝硝酸酸酯酯和和阻阻断断剂剂不不能能耐耐受受或或疗疗效效不不佳
15、佳时时可可选选用用钙钙拮抗剂拮抗剂可以在硝酸酯和可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂阻断剂基础上加用钙拮抗剂具具有有降降低低心心率率作作用用的的钙钙拮拮抗抗剂剂（合合心心爽爽、异异搏搏定定）可可用于用于阻断剂禁忌者阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率后死亡率，但可降低再次心肌梗死率总总死死亡亡例例数数安慰剂组安慰剂组 维拉帕米组维拉帕米组Am
16、 J Cardiol 1996;77:365-9P=NS抗缺血治疗抗缺血治疗血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂SAVE试验试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率GISSI-3:与安慰剂相比，赖诺普利明显降低与安慰剂相比，赖诺普利明显降低AMI后的死亡率，而硝酸盐类未显示获益后的死亡率，而硝酸盐类未显示获益调脂治疗调脂治疗他汀类药物他汀类药物71249-27-405-16-50-40-30-20-1001020TCLDL-CHDL-CTGPlaceboAtorvastatin%MIRACL:Change in Lipid Levels Data from Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718.Additional data courtesy of GG Schwartz.回顾分析显示：回顾分析显示：急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率STEMI溶栓治疗溶栓治疗ACC/AHA关于关于STEMI行
