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1、第三篇 循环系统疾病 第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）学时数：学时数：4 4学时学时1 1.掌握：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的临床特点;急性心肌梗死型的临床表现、心电图表现、心肌坏死标记物，心肌梗死诊断依据、主要并发症及治疗原则;心肌梗死后再灌注治疗的适应证。2.熟识：急性冠脉综合症的概念及病理机制;稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的处理原则;心绞痛和心肌梗死的鉴别，急性心肌梗死的鉴别诊断。3.了解：冠心病的病因、分型、发病机制及病理生理过程;冠脉造影和冠心病介入治疗的适应症;ACEI、受体阻滞剂、他汀类、抗凝
2、剂的应用。讲授目的和要求2冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或堵塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）31、动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。2、动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。3、动脉粥样硬化的特点是受累的动脉的病变从内膜开头，多种病变合并存在。动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis）4病病 因因n多因素共同
3、作用：遗传为基础n危险因素（risk factor）：(1)年龄、性别;(2)血脂特别;(3)高血压;(4)吸烟;(5)糖尿病和糖耐量特别。n其他危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁。n新近发现的其他危险因素：同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染5发病机制发病机制n脂肪浸润学说：LDL和VLDL格外是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块n血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说：各种危
4、险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成6动脉粥样硬化:进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损7稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的
5、动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜8斑块裂开、血栓形成斑块裂开、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜9泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变裂开裂开裂开裂开 从十几从十几岁开开头 从从30岁开开头 从从40岁开开头 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂
6、肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,199810动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳
7、定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病11外膜lipid core脂核早期斑块裂开的位置早期斑块裂开的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜12冠心病分型冠心病分型 n1979年WHO分型：n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心
8、肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在13n近来临床医学家趋于将本病分为：n急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n慢性冠脉病慢性冠脉病14急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）15纤维帽中层
9、管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛裂开出血裂开出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层1617n慢性冠脉病：n稳定型心绞痛n冠脉正常的心绞痛（x综合征）n无症状性心肌缺血n缺血性心肌病18心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pe
10、ctoris）19 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、临时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：冠脉供血与心肌需氧之间失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压幸福产生气制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑20发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满意心肌代谢的需求不能满意心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)21心肌耗氧n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩
11、力）n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加22心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：猛烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n冠脉流量 灌注压=主A平均压n动力性狭窄（痉挛）23心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量削减削减削减削减冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 24临床表现临床表现（clinical manife
12、station）发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩 放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪感动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压上升、心率增快有时消灭第四或第三心音奔马律、心尖区临时性收缩期杂音 2526帮助检查帮助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无特别发作时心电图：ST段压低0.1mV27稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、a
13、VF导联ST段呈水平型下移 0.1mV28运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上29动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状消灭时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min30帮助检查帮助检查n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动特别提示冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：供应参考n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”31心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度
14、更严重、持续时间更长、烦躁关注n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛32心绞痛分级心绞痛分级依据加拿大心血管病学会分类分级：级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动轻度受限（平地步行200米以上或上一层以上）级：一般体力活动明显受限（平地步行200米或上一层）级：略微活动或静息状态下可发生心绞痛33冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量削减削减削减削减
15、冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗34心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗35心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负
16、荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选364.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，上升HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）37左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄38球囊扩张支架植入术后狭窄消灭球囊扩张支架植入术后狭窄消灭39 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG40不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生气制：动脉粥样斑块不稳定、裂开、出血、血栓形成 冠脉痉挛 41临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相像，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内幸福发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或略微活动即可诱发，发作时ST段抬高(变异型心绞痛)。42STST段抬高的不稳定型心绞痛段
