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1、临 床 听 力 学 检查合理应 用及常见错误分析 常用临床听力学检查项目 主观听阈测听：纯音听阈、言语测听、小儿行为测听 声导抗测听 诱发电位测听：ABR、ASSR 耳声发射 前庭功能检测 皮层诱发电位需要临床听力学检查的三大耳科症状听力损失眩晕耳鸣这类疾病的诊断都离不开临床听力学检测听力损失：程度及性质（1）纯音测听:是全球听阈测试的金标准确定听力损失的分级（根据PTA气导阈值)确定听力损失类型:传导性、感音神经性、混合性确定听力曲线类型：上升型、下降型、平坦型、峰型、谷型、不规则型等适用范围:6岁以上儿童和成年人缺点：主观、6岁以下可能不配合（2）扩展高频听力测试:是普通纯音测听的有意义补
2、充，能敏感反映早期高频听力损失有下列情况考虑选用：早期噪音接触史患者高频耳鸣患者言语识别率下降者怀疑耳毒性药物早期损伤者(3)(3)小儿行为测听小儿行为测听行为观察测听行为观察测听(BOA)6(BOA)6月龄以下月龄以下视觉强化测听视觉强化测听(VRA)0.52(VRA)0.52岁或更大岁或更大游戏测听游戏测听(PA)2(PA)2岁以上岁以上(4)其他确定阈值的方法ABR:最常用的检查客观听阈的方法之一,但频率性差，只反映高频(2kHz4kHz)听力情况；短纯音ABR具有一定频率特异性；阈值升高，各波潜伏期延长，波间期不变传导性；阈值和各波潜伏期、波间期变化多样蜗性病变；阈值升高，波间期延长蜗
3、后性病变多频稳态诱发电位（ASSR）：是一种具有频率特性的客观测听方法,在睡眠状态下反应结果稳定,据此测试可以得到较全面的听力学资料,但稳定性欠缺40Hz相关电位：客观听阈检查，可在睡眠下完成，在低频(500Hz,1k,2kHz)接近主观听阈,有助了解低频残余听力,助听器选配及早期语言训练；与ABR结合了解感音神经性聋患者全频听力情况 确定言语听阈及言语识别率确定言语听阈及言语识别率言语测听言语测听比纯音测听更真实反映有意义听力程度,与听觉中枢功能有密切相关了解安静环境和噪声下言语接受阈及言语识别率患者能听见声音但无法理解意思，纯音测听提示纯音听阈与言语理解力不成比例下降需考虑听神经病；长期耳
4、聋患者纯音听阈可能改变不明显，但言语识别率明显下降听觉剥夺效应；纯音听阈而且客观听阈检查正常自闭症或听觉中枢病变听力损失：定位定因（1）声导抗 鼓室图 外耳道容积 静态声顺 鼓室图峰压 鼓室图宽度 分型：A、As、Ad、B、C(Jerger,1970;Liden,1974)鼓膜菲薄或听骨链中断正常鼓室压图镫骨固定、鼓室硬化鼓室积液或鼓室内有肉芽、胆脂瘤等填塞早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良镫骨肌反射-了解有无重振和帮助定位及定性诊断 声衰减阴性：蜗性病变；声衰减阳性：蜗后病变由声反射阈来估算听阈Metz重振（声反射阈-听阈60dB 中耳传导性听力损失(倒L型声反射）蜗性传导性听力损失（镫骨肌反
5、射正常）耳蜗性病变(对角式声反射)蜗后病变（听神经瘤）(对角式声反射)（2）脑干听觉诱发电位（ABR）对听神经到脑干听觉通路的病变进行定位参考诊断听听神神经经远远端端听听神神经经近近端端耳耳蜗蜗核核附附近近上上橄橄榄榄核核外外侧侧丘丘系系内内侧侧膝膝状状体体听听放放射射各波有相对明确部位的神经冲动来源，通过阈值、波间期及潜伏期等可帮助鉴别中耳疾病、内耳疾病、蜗后疾病，也可用于新生儿听力筛查、伪聋鉴别、医疗鉴定等 常规ABR的缺点：采用Click声,频率性差，只反映高频听力情况；不能反映全部听觉通路情况。反映听神经动作电位的同步放电，对听神经病的诊断有重要意义与40HZ相关电位结合可了解全频听力
6、情况,有助了解残余听力情况,特别是儿童助听器的选配和调试进展：短纯音ABR频率特异性高通滤过ABR膜迷路水肿切迹噪音掩蔽ABR微小听神经瘤高低速率ABR内听动脉缺血 正常中耳情况下一些ABR波存在/缺失的分析 病变损伤部位 ABR类型 耳蜗 听神经 脑干无反应（听力差）无反应（听力相对正常）仅波存在 仅、波存在 仅、波存在 仅波存在（潜伏期正常）仅波存在（潜伏期延长）仅、波存在（潜伏期正常）仅、波存在（潜伏期延长）当异常结果大于等于2项时，可能是上述病变中一个或多个部位的共同表现衍生带 ABR：可提高蜗后占位的诊断率，提高微小听神经瘤的检出率，常规ABR正常可能漏诊小听神经瘤，由于click
7、声ABR缺乏频率特异性，对未压迫20004000HZ听神经纤维的小听神经瘤可能出现阴性结果yesyesyesNoNoyesNoNo(3)耳声发射确定耳蜗外毛细胞的功能敏感检测，任何病变累及耳蜗引起的听力损失,都会引起耳声发射的下降或消失，有助于鉴别蜗性或蜗后性聋，特别对于听神经病、梅尼埃病、突聋、听觉有害因素的听力学监测和职业病防护、老年病研究、新生儿听力筛查等有较大意义对侧白噪音掩蔽试验：反映外侧橄榄耳蜗束功能了解听觉传出功能听神经病对侧白噪音掩蔽效应消失由于耳声发射过于敏感而且需经过中耳听骨链等传导，容易受中耳因素影响，所以不能DPOAE异常而排除听神经病，可能是由于中耳病变（鼓室负压或分
8、泌性中耳炎等）引起DPOAE异常，需行声导抗排除中耳疾病及不经过中耳的传导的CM加以鉴别是否真正的耳蜗外毛细胞受损(4)耳蜗电图耳蜗电图（EcochG)是指从耳蜗近场记录到的诱发活动，包括：1.听神经动作电位（AP）2.耳蜗微音电位（CM）3.总和电位（SP）用于梅尼埃病、突发性聋、其他感音神经性聋等，了解有无迷路水肿，当-sp/Ap0.4，提示膜迷路水肿AP波反应螺旋神经节功能及听神经功能，有助定位诊断或帮助确定ABR的波，计算各波潜伏期或波间期耳蜗电图的其他应用判断预后:突聋病人当SP/AP比值大于0.4或AP幅度较大时（在正常幅度以内），一般愈后较好，当SP、CAP波均消失时，一般愈后效
9、果差术中监护:可用于后颅窝手术、内淋巴囊减压术等术中耳蜗和听神经功能的监护甘油试验:将耳蜗电图的检查与甘油测试结合在一起，以便测试SP、AP波在脱水状态及未脱水状态的变化，提高甘油试验的阳性率外淋巴瘘的诊断：正常耳的SP的振幅值相对很小，发生外淋巴漏时，体位改变可使AP与SP的幅值与比值随之改变(5)阈上功能测试响度重振检测有无重振、病理性适应和听觉疲劳重振阳性多为蜗性改变,阴性多表示蜗后病变怀疑耳蜗病变患者梅尼埃病排除蜗后病变听神经瘤（6）咽鼓管功能检查鼓膜完整者：观察吞咽和鼓气后鼓压导抗曲线峰压点的动态变化。咽鼓管功能正常鼓室（瞬间）压力为 25 mmH2O。吹张通畅正压鼓室导抗几次吞咽测
10、试，峰压点快回原位属正常，压力不能复原表示阻塞。吞咽和鼓气后峰压值之差25dapa 咽鼓管功能正常;10dapa或无变化 咽鼓管功能不良鼓膜穿孔者：采取压力吞咽鼓压导抗测试鼓膜穿孔的咽鼓管功能与鼓室成型术后效果密切相关 咽鼓管通畅咽鼓管部分通畅咽鼓管不通畅分析临床听力结果易导致的常见错误和应注意的问题一、纯音测听 1、影子曲线：气导和骨导未进行掩蔽 影响阈值及听力损失程度的分级，听力结果好于实际听力。差耳得到的听力曲线与好耳相似，但在每个频率相差耳间衰减值，影响临床和听力学方面进行不恰当的处理。2、掩蔽不足：得到的听阈结果比实际听阈好，影响耳聋程度的判断3、掩蔽过度：相当于同侧掩蔽，噪声将掩盖
11、测试信号，得到比真实阈值差的听阈结果 4、骨导未掩蔽：神经性耳聋做出传导性耳聋结果可能影响诊断而导致采取错误治疗手段，如进行手术探查音叉试验进行鉴别：帮助鉴别神经性还是传导性耳聋以及是否存在听力损失以及听力损失中是否有传导性成分测试项目 目的 音叉频率和放置部位 患者任务 结果分析Rinner test 判断耳聋是传导 256、512、1024HZ音叉柄 听不到骨导后是否能 阳性：气导时间长（ACBC）还是感音神经性 先置于乳突，然后置于距耳廓 听到气导 正常听力或感音神经性耳聋 3厘米处 阴性：骨导时间长（ACBC）传导性耳聋Weber test 判断单侧或双侧耳聋 512HZ置于前额或 指
12、出哪只耳听到声音 声音定位于 差耳为 是传导还是感音神经 前切牙中间 1、好耳 感音神经性 2、差耳 传导性 3、中间 不确定Bing test 判断耳聋是传导 音叉柄置于乳突 堵耳时是否听到 1、声音变大正常或神经性 还是感音神经性 1、不堵耳 声音变大 2、堵耳 2、声音无变化有传导性成分 5、掩蔽难题：对于双侧传导性听力损失的掩蔽，因为双侧气导差，初始掩蔽级会很大，而双侧骨导很好又容易产生交叉听觉和过度掩蔽，所以双侧气骨导都无法掩蔽。如双侧耳硬化症的患者。解决方法：采用插入式耳机，可以增加耳间衰减3040DB，通过增大耳间衰减而减少掩蔽过度发生的可能。6、高频气导听力陡降（一般发生在60
13、00或8000HZ）：可能是压耳式耳机导致外耳道塌陷引起，更换插入式耳机高频听力恢复7、内耳性传导性耳聋：梅尼埃病、前庭大导水管、X性染色体遗传性耳聋等可出现内耳性传导性聋，但镫骨肌存在可与中耳传导性聋鉴别8、伪聋：不稳定性、纯音听阈与言语接受阈不符合、无交叉听觉（不加掩蔽双耳骨导听阈之差大于15DB）对必须采取客观学检查如声反射阈及ABR等进行综合判断9、假性骨导听阈下降 （1）Carhart 切迹：耳硬化症2000HZ或4000HZ骨导听阈下降，可能是由于镫骨足板固定影响听骨链的惯性机制，人类的听骨链共振频率为2000HZ左右有关，表现为类似耳蜗听敏度下降的假象（2）堵耳效应：佩带气导耳机
14、压迫导致外耳道或耵聍栓塞可引起堵耳效应，导致骨导阈值下降，该效应在低频明显。改用插入式耳机或清除耵聍后可恢复（3）听骨链中断：同耳硬化症类似，鼓膜和听骨链的惯性作用减少，可引起骨导阈值明显升高，特别是2000HZ明显，声导抗鼓室压图表现为Ad图可与耳硬化症鉴别 二、声导抗临床上鼓室压图B型容易误诊为分泌性中耳炎,这时需注意耳道等效容积(成人0.5 1.5 ml，儿童0.6 0.8 ml)a为:B型鼓室压图+正常耳道等效容积,提示中耳积液或锤骨固定b为:B型鼓室压图+小于正常耳道等效容积：可能是探头位置放置不当，顶壁接触外耳道壁或耵聍堵塞探头或耳道。调整探头位置或清除耵聍后鼓室图可恢复正常，检测
15、前应常规检查外耳道，清除耵聍。c为:B型+大于正常耳道等效容积,提示可能 存在鼓膜穿孔或鼓膜置管通畅导致耳道和 中耳腔相通。检查前应常规耳内镜检查，排除鼓膜穿孔.鼓室峰值向着初始压力方向移动，两个鼓室图中峰值压超过200dapa（正常为950 dapa）：提示可能为鼓膜小穿孔造成气压泄露现象上图为压力从正到负,峰值出现在正向;下图当压力变为从负到正,则峰值出现在负向。两鼓室图都出现锯齿状尾部，表示在鼓膜针尖样穿孔的边缘压力出现波动A型鼓室压图可能漏诊鼓室硬化，因为鼓室硬化可能同时存在鼓膜菲薄和听骨链固定，两者作用相互抵消而出现正常鼓室压图C型鼓室压图可能漏诊分泌性中耳炎，对于 对于鼓室压-20
16、0dapa以上特别是年龄较小儿童,由于鼓膜韧度较差,这时采用主要针对鼓膜韧度的低频探头（226HZ）的C型图要高度怀疑鼓室积水三、耳蜗电图：分析耳蜗电图要注意的问题三、耳蜗电图：分析耳蜗电图要注意的问题-SP/AP比值的假阴性结果：部分临床符合膜迷路积水但-SP/AP0.4,这时对可疑MD患者可改用面积比值增加阳性率,也可采用极性短声诱发CAP N1波的潜伏期差LD进行判断,正常患者LD上限为0.38,而MD患者由于不同极性刺激声会改变淋巴积水耳蜗中行波速度,导致LD增大,常可达0.75左右蜗后病变有时也可引起-SP/AP0.4的淋巴积水假阳性,这时主要是由于AP减小引起，所以不能单纯以-SP/AP0.4就诊断为耳蜗水肿耳鸣检查项目耳鸣检测及掩蔽试验耳鸣频率、响度、后效抑制耳鸣掩蔽曲线图（弗特曼曲线）预测掩蔽治疗效果耳鸣的听力学及前庭功能评估：纯音听阈测试：纯音听阈测试：纯音听阈测试：纯音听阈测试：听力评估以及听力损失导致听觉交流障碍程度听力评估以及听力损失导致听觉交流障碍程度声导抗测试声导抗测试声导抗测试声导抗测试ABRABR测试测试测试测试耳声发射耳声发射耳声发射耳声发射扩展高频扩
