霍乱流行病学个案调查表及其设计

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1、霍乱流行病学个案调查表及其设计霍乱（cholera）是国际检疫传染病，是“传染病防治法”中规定的甲类传染病之一，也是国内“交通卫生检疫条例”中规定的检疫传染病。其发病急、传播快、波及范围广，有散发、暴发、流行和大流行流行形式。病人和带菌者是霍乱的传染源，其传播途径多样，主要有水传播、食物传播、接触传播及苍蝇媒介传播等，人群普遍易感。本病的地区分布一般多以沿海为主，特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带，也可传人内陆、高原和山地，甚至沙漠地区。我国绝大多数地区霍乱发病季节一般在5-11月份，而流行高峰多在7-10月份。霍乱是由O1群的古典生物型和埃尔托生物型以及非O1群的O139血清群引起的急

2、性肠道传染病。人感染霍乱后，潜伏期短者数小时，长者5-6天，以1-2天最多见。腹泻是霍乱患者的主要特征，多为无痛性、无里急后重，大便次数每日由数次至数十次不等，粪便性状为黄色稀便、水祥便，少数为米泔样便。病人大多先泻后吐，一般不发热，少数患者由于严重泻吐可引起水和电解质大量丢失，以至产生脱水、循环衰竭、电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒。霍乱可依据流行病学、临床和实验室检查进行诊断，分为病原学诊断和临床诊断，诊断要点见霍乱诊断的国家标准（简称国标）。霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3

3、年龄（岁、月） 口口1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详口口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详口1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况2.1发病日期 年 月 日 时口口口口口口口口2.2发病地

4、点 2.3首诊时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.7住院时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.8出院时间 年 月 日 时口口口口口口口口2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者口3.1.2腹泻 （1）有 （2）无口3.1.3每天最多腹泻次数 口口3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛口

5、3.1.6呕吐 （1）有 （2）无口3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他口3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 口3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无口3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度口3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 口3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学口3.2.3采样时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.4送检时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.5

6、送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史 （1）有 （2）无口4.1.1.1去过何地 在该地有无下列活动4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无口4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无口4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口该地有无同样疾病 （1）有 （2）无口4.1.2外人来家

7、 （1）有 （2）无口4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无口4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无口4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无口4.1.3.1接触时间 年 月 日 时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点 接触方式 4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无口4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无口4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无口4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水

8、 （1）有 （2）无口4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他口4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无口4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无口4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无口4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口就餐地点名称 4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期 年 月 日 时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.3疫点 个口口5.4范围 户 个口口口口5.5解除时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.6终末消毒时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.7病人隔离 （1）是 （2）否口5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家口5.9解除隔离时间 年 月 日 时口口口口口口口口5.10病人粪检情况时间第一次第二次第三次第四次第五次结果6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期