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1、第十一章 外科感染1 1一、教学目标1掌握脓性指头炎的诊断及治疗原则。2熟悉全身外科感染的诊断及治疗。2 2第三节 手部化脓性感染3 3手手部部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急急性性化化脓脓性性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。4 4手的解剖特点决定了手部感染的特殊性手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。55 52. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(
2、在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。66 63.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。77 7手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 手的解剖特点手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索 掌
3、面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延 8 8一、甲沟炎、一、甲沟炎、 甲沟炎：甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。 病因：病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌为金黄色葡萄球菌临床表现：临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延
4、，脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎 99 9 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染1010治疗治疗早期：浸泡、理疗早期：浸泡、理疗慢性甲沟炎：慢性甲沟炎：在指甲患侧作在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切甲，并将过多的肉芽组织切除除拔除指甲时注意勿损伤甲床拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后！拔指甲后34月能重新生月能重新生长长111111 二、脓二、脓 性性 指指 头
5、头 炎炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称 “蛇头疔蛇头疔” 病因：病因：指头刺伤指头刺伤+金葡菌感染。金葡菌感染。解剖病理：解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末末稍，引起稍，引起剧痛剧痛，压迫血管，压迫血管造成造成末末节指骨缺血性坏死。节指骨缺血性坏死。临床表现：临床表现：突然发病，突然发病，针刺样疼痛针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全
6、身症状。难忍。多伴有全身症状。 晚期，晚期，末末指节大部组织因缺血坏死，神经指节大部组织因缺血坏死，神经末末稍麻痹，疼痛反而减轻，稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有此时常伴有末末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末末节指头溃烂、露骨。节指头溃烂、露骨。121212治疗治疗初期：初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散。敷中药金黄散。中期：中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术
7、不能等待出现波动后才手术！切开引流：切开引流：应在患指侧面作纵形切口，应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。肥胖患者需去除突尽量将死骨取出。肥胖患者需去除突出的脂肪组织。出的脂肪组织。术后全身治疗给予抗生素。术后全身治疗给予抗生素。131313 病因：病因：手掌或手指掌面深部刺手掌或手指掌面深部刺伤伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：解剖病理：手指的肌腱在掌面手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘尺侧滑液囊相通，
8、拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎1414141.患指疼痛剧烈，活动受限2.患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张3.患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状4.患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍5.患指沿腱鞘部位均有明显压痛6.常伴有全身症状临床表现临床表现急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎1515151.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，
9、分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和小指和拇指腱鞘炎拇指腱鞘炎引起。引起。2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在伸直，压痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处。3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压痛，压痛，以以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。临床表现临床表现化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎16161.切开引流减压，可在切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端肿胀腱
10、鞘的远端与近端各作一纵形小切口与近端各作一纵形小切口，分别插入，分别插入一根细塑料管作一根细塑料管作对口引流对口引流，切口应当，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。敷料。2.桡侧滑液囊感染时在桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以拇指中节侧面以及大鱼际掌面及大鱼际掌面各作约各作约1 cm 的切口，的切口，尺侧滑囊炎在尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两各作两个小切口，排出脓液后，用两根
11、细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意。苦小，疗效比较满意。治治 疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线1717 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染无名指基节肿胀无名指基节肿胀 屈肌腱内可见脓液屈肌腱内可见脓液 1818四、手掌深部间隙感染四、手掌深部间隙感染病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。191919临床症状临床症状1.掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无
12、名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。3.常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高。202020治疗治疗早期：早期：非手术治疗，全身应用非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等和外敷中药等手术：手术：切开引流，术中注意勿损切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患手固定在功能位置，术后抬高患肢肢鱼际间隙感染的切口线鱼际间隙
13、感染的切口线掌掌中中间间隙隙间间隙隙感感染染的的切切口口线线212121第四节 全身性外科感染 222222脓毒症（脓毒症（sepsis)sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症：是指因感染引起的全身性炎症反应反应, , 体温、循环、呼吸有明显的改变者体温、循环、呼吸有明显的改变者 , , 用用以区别一般非侵入性的局部感染。以区别一般非侵入性的局部感染。菌血症菌血症( (bacteremia)bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。菌培养阳性。全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRSSIRS） ：是机体失去控制：是机体失去控制的过度放大且
14、造成自身损害的炎症反应。表现为的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。毒血症：毒血症：是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。细弱或休克。 232323脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿毒血症：细菌不入血，释放毒素入血菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌区别：区别：2424 全身性外科感染全身性外科感染 病因病因 致病菌数量多致病菌数量多+ 毒力强毒力强+全身抵抗力下降全身抵抗力
15、下降 静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染2525 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（G -） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌克雷伯菌、肠杆菌 内毒素内毒素 低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压G-细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病 革兰染色阳性杆菌革兰染色阳性杆菌（G +） 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌G+细菌：阳性菌，阳光下晒着，所以很少寒战细菌：阳性菌，阳光下
16、晒着，所以很少寒战2626 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 混合感染混合感染 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌2727常见细菌的脓液特点绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见于烧伤大肠杆菌：无臭味金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性脓肿溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色变形杆菌变形杆菌( (拟杆菌拟杆菌) )：恶臭：恶臭2828细菌毒素内毒素：细菌死后被破坏后释放出来的毒素，主要是细胞壁成分，引起发热、凝血等反应。外毒素：活菌释放出来的，如破伤风的痉挛毒素。2929 全身性外科感染全
17、身性外科感染 条件性感染条件性感染 广谱抗生素长期应用广谱抗生素长期应用 免疫治疗免疫治疗 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 3030 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 SIRS诊断诊断：至少符合以下两项者至少符合以下两项者 体温体温 38或或 90次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分或分或PaCO2 12*109/L或或 未成熟粒细胞未成熟粒细胞10% 3131 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 寒战、高热寒战、高热 头痛、头晕头痛、头晕 脉速、呼吸急促脉速、呼吸急促 肝脾肿大肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、实验室检查：酸中毒、氮质中毒
18、、 WBC 、血细菌培养、血细菌培养 3232 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 3333革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别343434诊诊 断断根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。根根据据原原发发感感染染的的部部位位、脓脓液液的的性性质质，结结合合一一些些特特征征性性的的临临床床表表现现和和实实验验室室检检查查结结果果，判判断断为为哪哪一一类类细细菌引起的脓毒症。菌引起的脓毒症。血血培培养养（多多次次、最最好好在在发发生生寒寒战战、发发热热时时）、脓脓液液培养药敏试验。培养药敏试验。3535 全身性外科感染全身性外科感染 诊断诊断 血血血血临床表现临床表现临床表现临床表现 + + 脓脓脓脓 细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养 尿尿尿尿3636写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits37谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
