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工伤确认劳动关系仲裁申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤确认劳动关系仲裁申请书 申请人：_。，男，年月日生，住。，身份证号：_。 被申请人：_。公司，地址：_。，法定代表人：_。 仲裁请求：_ 请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系; 事实与理由 申请人系被申请人的员工，于2012年5月份入职，从事木工、支模板工作。2012年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在XX拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。 自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据关于确立劳动关系有关事项的通知劳社部发200512号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决! 此致 XX区劳动争议仲裁委员会 申请人：_ 日期：_ 如需要请下载第3页，共3页
