请求国家赔偿申请书(标准版)

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请求国家赔偿申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 请求国家赔偿申请书 赔偿申请人:_,男,20_年3月24日出生,汉族,大学文化,_市人,住山东省_县 赔偿义务机关:_区人民法院 请求事项: 1、赔偿精神抚慰金_万元 2、赔偿身体残害治疗补助费_万元 3、赔偿申请人治疗精神疾患,改换环境,安家费_万元 4、赔偿申请人工资补差_万元 5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇_万元 6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用_万元 7、向申请人发还20_年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间(共2.65平方丈)或按照现有房间价值赔偿。 8、发还被没收的房租、即原店面铺房,房租共_元 事实和理由: _年_月_日,_市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_破坏宝像陷害他人一案作出(_)区红军管字第_号刑事判决书,判决被告人_有期徒刑五年,交原单位执行,私房出租部分及非法所得房租予以没收(20_年_月_日_区人民法院已以信函形式回复_县磁窑木器厂同意延长_刑期半年)申请人_不服,不懈地申诉。 此致 _人民法院 申请人:_ _年_月_日 如需要请下载第4页,共4页

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