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请求国家赔偿申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 请求国家赔偿申请书 赔偿申请人：_，男，20_年3月24日出生，汉族，大学文化，_市人，住山东省_县 赔偿义务机关：_区人民法院 请求事项： 1、赔偿精神抚慰金_万元 2、赔偿身体残害治疗补助费_万元 3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费_万元 4、赔偿申请人工资补差_万元 5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇_万元 6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用_万元 7、向申请人发还20_年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间(共2.65平方丈)或按照现有房间价值赔偿。 8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共_元 事实和理由： _年_月_日，_市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_破坏宝像陷害他人一案作出(_)区红军管字第_号刑事判决书，判决被告人_有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(20_年_月_日_区人民法院已以信函形式回复_县磁窑木器厂同意延长_刑期半年)申请人_不服，不懈地申诉。 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第4页，共4页
