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1、肾性骨病的诊疗和防肾性骨病的诊疗和防治治肾性骨病的的防治指南肾性骨病的的防治指南美国美国 K/DOQI-肾性骨病指南（肾性骨病指南（2003）中国中国 继发性甲旁亢治疗共识（继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度印度 透析病人肾性骨病指南（透析病人肾性骨病指南（2005）国际国际 KDIGO肾性骨病指南（肾性骨病指南（2006）英国英国 成人慢性肾脏病指南成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）2肾性骨病的诊疗和防治肾性骨病的概念肾性骨病的概念3肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权
2、威论述权威论述20032003年年年年KDIGOKDIGO成立成立成立成立20052005年年年年9 9月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营肾性骨营肾性骨营肾性骨营养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类养不良定义、评估和分类 研讨会研讨会研讨会研讨会”任务：任务：任务：任务：1 1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估
3、方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类和分类和分类和分类 3 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价志物及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 4肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养
4、不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述会议推荐：会议推荐：1、“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”（renal renal osteodystrophyosteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断5肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维性骨炎纤维
5、性骨炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VDVD缺乏缺乏铝中毒铝中毒活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治6肾性骨病的诊疗和防治高转运骨病高转运骨病纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃大量骨样组织形成，大量骨样组织形成，并矿化成骨组织并矿化成骨组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大骨吸收增加，形成大量囊腔量囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎7肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的
6、定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作8肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述2.“2.“慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常”（chronic chronic kidney disease-mineral and bone kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)disord
7、er,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨痛、是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【骨折）、实验室检查【PTHPTH、CaCa（离子钙或校正（离子钙或校正（离子钙或校正（离子钙或校正白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、白蛋白后总钙）、P P、ALKALK（总（总（总（总ALKALK或骨特异或骨特异或骨特异或骨特异ALKALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对织钙化），对
8、织钙化），对织钙化），对CKDCKD骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）9肾性骨病的诊疗和防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述CKD-MBD分类框架分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化10肾性骨病的诊疗和防治肾性骨病的检查肾性骨病的检查11肾性骨病的诊疗和防治甲状旁腺素检测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从
9、CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）12肾性骨病的诊疗和防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，200213肾性骨病的诊疗和防治甲状旁腺素检测内容检测检测检测检测MBDwPTHMBDwPTH（1-841-84）比）比）比）比iPTHiPTH（7-847-84）好）好）好）好（印）（印）（印）（印）wPTHwPTH与与与与
10、iPTHiPTH检测发现的检测发现的检测发现的检测发现的CKDCKD继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢发生率相似（英）发生率相似（英）发生率相似（英）发生率相似（英）wPTHwPTH目前还不能替代目前还不能替代目前还不能替代目前还不能替代iPTHiPTH作为临床检测的标作为临床检测的标作为临床检测的标作为临床检测的标准工具（美）准工具（美）准工具（美）准工具（美）14肾性骨病的诊疗和防治甲状旁腺素检测意义PTHPTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTHPTH水平极高预
11、示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH450pg/mlPTH450pg/ml）（印）（印）（印）（印）PTHPTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTHPTH低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH65pg/mlPTH300pg/ml（印）16肾性骨病的诊疗和防治血清钙磷血清钙磷检测时机检测时机GFRG
12、FR降在降在60ml/min60ml/min水平，血磷才明显升高（印）水平，血磷才明显升高（印）GFR GFR降在降在30ml/min30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）水平，血钙才呈现异常（印）应从应从CKD3CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及在校正钙磷及PTHPTH异常时检测应较频；在钙磷异常时检测应较频；在钙磷及及PTHPTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）接近靶目标值时检测频度可减少（美）17肾性骨病的诊疗和防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practi
13、ce Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，200218肾性骨病的诊疗和防治血清钙磷血清钙磷检测内容检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.0840-+0.0840-血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）（中）（中）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.070432-+0.070432-血
14、清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）（美）（美）19肾性骨病的诊疗和防治血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.78mmol/L）20肾性骨病的诊疗和防治血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2
15、.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）21肾性骨病的诊疗和防治血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）23肾性骨病的诊疗和防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，200224肾性骨病的诊疗和防治血清25羟VD3目标值血清
16、25羟VD3不应正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病26肾性骨病的诊疗和防治骨密度检查GFR7.0mg/dl7.0mg/dl（2.26mmol/L2.26mmol/L）时短期（）时短期（4 4周内）周内）服用（美）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙透析病人血钙10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）或（和）或（和）iPTH150pg/mliPTH1500mg/d,1500mg/d,总总 钙入量不应钙入量不应2000mg/d2000mg/d（美、印）（美、印）含镧：仅适于软组织含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）血管钙化的透析病人（美）SevelamelSevelamel：同上（美、英）：同上（美、英）34肾性骨病的诊疗和防治降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）35肾性骨病的诊疗和防治CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术36肾性骨病的诊疗和防
