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合同、协议书模板可编辑、可修改医疗事故赔偿调解合同 (合同、协议书模板)甲方:*单位或*个人乙方:*单位或*个人签订日期: 年 月 日签订地点: 医疗事故赔偿调解合同 甲方:_(医疗机构) 乙方:_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_年龄:_性别:_籍贯:_住址:_ 身份证号:_住院号:_ 疾病诊断:_ 治疗结果:_ 二、方共同认定的医疗事故等级:_ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:_元; 2、误工费:_元; 3、住院伙食补助费:_元; 4、陪护费:_元; 5、残疾生活补助费:_元; 6、残疾用具费:_元; 7、丧葬费:_元; 8、被抚养人生活费:_元; 9、交通费:_元; 10、住宿费:_元; 11、精神损害抚慰金:_元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:_元(不超过2人) 合计:_元 五、偿款给付时间:_ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理:_ 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_ 乙方:_ 代理人:_代理人:_ 日期:_日期:_ 见证人:_ 日期:_ 第4页,共4页