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1、严重创伤的早期处理和常见问题严重创伤的早期处理和常见问题浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所浙江大学急救医学研究所 周周 光光 居居一、创伤概述一、创伤概述创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的人数约年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的万，占全球死亡总数的9。 2000年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系2000年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系全球创伤相关死亡原因排序及负担的变化全球创伤
2、相关死亡原因排序及负担的变化卫生部疾病预防控制局、统计信息中心、中国疾病预防控制中心完成；每年发生伤害约2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数的9%左右；是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因；每年因伤害而就医约6200万人次，直接医疗费达650亿元。 2007年8月中国卫生部发布中国伤害预防报告http:/ 2012年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴Lancet2008; 372: 17651773道路交通事故是和平时期创伤的主要原因道路交通事故是和平时期创伤的主要原因厂矿企业容易发生重大伤亡事件厂矿企业容易发生重大伤亡事件个人间暴力伤害事件逐渐增加个人间暴力伤害事
3、件逐渐增加频发的自然灾害容易产生大量伤员频发的自然灾害容易产生大量伤员 5.12汶川地震伤亡人数：汶川地震伤亡人数：遇难遇难69225人，受伤人，受伤374640人，失踪人，失踪17939人人 恐怖活动已经离我们不远！恐怖活动已经离我们不远！提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！严重创伤导致高的病死率和致残率！严重创伤导致高的病死率和致残率！严重创伤患者的三个死亡高峰严重创伤患者的三个死亡高峰院前急救与急诊室处理院前急救与急诊室处理ICU处理处理二、严重创伤急诊处理的原则二、严重创伤急诊处理的原则快速评估和及时的生命支持快速评估和及时的生命支持全面
4、系统的创伤评估全面系统的创伤评估1. 快速评估和及时的生命支持快速评估和及时的生命支持nA Airway ：气道安全性评估及维护，颈椎保护nBBreathing ：呼吸功能评估和呼吸支持nCCirculation ：循环功能评估与支持，控制出血nDDisability ：神经功能状态nEExposure ： 暴露与保温A. 气道安全性评估和维护气道安全性评估和维护n原因：原因：昏迷，颌面部伤，喉和气管损伤，误吸等等n评估方法：评估方法：视、听、感、触n处理：处理：手法开放、口鼻咽气道、喉罩、气管插管及切开等A. 颈椎保护颈椎保护n“有罪推定有罪推定”原则：原则：复合伤、昏迷、锁骨以上钝性伤者n
5、有效保护：有效保护：颈托和其它器械制动n筛查排除：筛查排除：MSCT是金标准，X片、MRIB. 呼吸功能评估和呼吸支持呼吸功能评估和呼吸支持n方法：方法：视、触、叩、听n评估内容：评估内容：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸n处理措施：处理措施：监测SpO2，治疗张力性气胸，给氧，气管插管和机械通气C. 循环功能评估和支持循环功能评估和支持n失血是创伤患者早期最常见的死亡原因；失血是创伤患者早期最常见的死亡原因；n快速评估患者的失血程度（意识快速评估患者的失血程度（意识/脉搏脉搏/皮肤颜色）皮肤颜色）n注意常见的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意常见的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等n
6、注意特殊人群：老年人注意特殊人群：老年人建立静脉通路：建立静脉通路：多条外周静脉或者中心静脉 化验：化验：血型、血常规、交叉配血控制明显的外出血控制明显的外出血液体复苏：液体复苏：乳酸林格氏液，胶体液，血液制品C. 循环功能评估和支持循环功能评估和支持止血止血带带是控制大出血最是控制大出血最简单简单有效的措施有效的措施J Trauma. 2012;72: 8693.严重开放性骨盆骨折临时固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血D. 神经功能评估神经功能评估n神经系统的功能评价可以用神经系统的功能评价可
7、以用AVPU、GCS。n意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损损伤、饮酒或服用药物。伤、饮酒或服用药物。E. 暴露与保温暴露与保温n彻底暴露利于对患者的全面检查。彻底暴露利于对患者的全面检查。n环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。减少失血与补液减少失血与补液液体加温液体加温环境保温环境保温躯体保温躯体保温主动升温主动升温E. 暴露与保温暴露与保温首次评估中的辅助检查首次评估中的辅助检查常规监护：常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度血检查：血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气尿管：尿管
8、：监测肾脏灌注，尿量及尿性状胃管：胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血ECG：心率、心律、心肌缺血损伤床旁床旁X线检查：线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位床旁超声：床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包）创伤复苏单元的悬吊式创伤复苏单元的悬吊式X X线摄片装置线摄片装置创伤复苏室配置的全身摄片机创伤复苏室配置的全身摄片机Lodox Statscan Emerg Med J, 2014 Dec 9.肝脏肝脏右肾右肾积液积液肠管肠管创伤早期的创伤早期的 FASTFAST检查检查（focused assessment with sonography for traumafocused assessme
9、nt with sonography for trauma） 欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估 北美最早的应用报告是北美最早的应用报告是1992年年 ATLS教程的内容教程的内容 东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹 内出血的首选方法内出血的首选方法 FAST能指导治疗、节省时间和费用，能指导治疗、节省时间和费用， 减少放射线暴露减少放射线暴露创伤复苏单元应该常规配置超声机创伤复苏单元应该常规配置超声机2. 全面系统的评估全面系统的评估n在快速评估结束、生命体征平稳后进行；在快速评估结束、生命体征平稳后进行；n详细病史的获取；详细
10、病史的获取；n从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）；从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）；nX线检查；线检查；n化验；化验；nCT等检查。等检查。病病 史史nA：Allergies（过敏）nM：Medications currently used（当前用药）nP：Past illnesses/Pregnancy（疾病与妊娠）nL：Last meal（最后进餐）nE：Events/Environment related to the injury （创伤发生当时的有关情况）从头到脚的检查从头到脚的检查“CRASHPLAN”C = Cardiac 心脏R = Respiration 呼吸A =
11、 Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 头部P = Pelvic 骨盆L = Limb 肢体A = Artery 动脉N = Nerve 神经Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014, 22(1):54.多排螺旋多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值）在严重创伤早期处理中具有重要价值三、常见问题和失误三、常见问题和失误1.气道维护和呼吸支持问题气道维护和呼吸支持问题2.未有效地控制创伤出血未有效地控制创伤出血3.休克复苏中的失误休克复苏中的失误4.没有进行规范的创伤评估（漏诊没有进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断）延误
12、诊断）5.辅助检查选择的问题辅助检查选择的问题6.手术决策与手术时机手术决策与手术时机7.抗感染的策略抗感染的策略失误之一：失误之一：气道维护和呼吸支持问题气道维护和呼吸支持问题1. 1. 未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道重型颅脑损伤重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折）颌面部损伤颌面部损伤（分泌物多，肿胀）颈部损伤颈部损伤高位脊髓损伤高位脊髓损伤持续低血压、低血红蛋白持续低血压、低血红蛋白饱餐后受伤饱餐后受伤使用镇静、镇痛药物使用镇静、镇痛药物 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志, 2014, 23(2): 138-142.2.2.未注意维持有效的呼吸功能未注意
13、维持有效的呼吸功能持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！未警惕导致呼吸功能不全的常见因素未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、胸部及脊髓创伤，多发伤，休克等）未注意早期识别低氧血症未注意早期识别低氧血症未给予可靠的呼吸功能支持未给予可靠的呼吸功能支持 3. 3. 人工气道常见的失误和意外人工气道常见的失误和意外人工气道管径过小人工气道管径过小人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间）人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间）人工气道异位（过深，过浅，意外拔管）人工气道异位（过深，过浅，意外拔管）气囊问题（压力不足或过高，破裂）气囊问
14、题（压力不足或过高，破裂）失误之二：失误之二：未有效地控制创伤出血未有效地控制创伤出血1. 1. 未能正确判断出血程度和部位未能正确判断出血程度和部位对失血程度估计不足对失血程度估计不足对创伤出血的常见部位认识不足对创伤出血的常见部位认识不足对确定出血部位缺乏规范的程序对确定出血部位缺乏规范的程序未能合理使用检查手段未能合理使用检查手段2.2.未及时采取确切有效的止血手段未及时采取确切有效的止血手段未妥善固定骨折未妥善固定骨折缝合止血和加压包扎不到位缝合止血和加压包扎不到位未当机立断进行手术干预未当机立断进行手术干预在保命和保肢上未能权衡轻重在保命和保肢上未能权衡轻重未注意凝血病的早期防治未注
15、意凝血病的早期防治失误之三：失误之三：休克复苏中的失误休克复苏中的失误1. 1. 对创伤休克及程度判断不准确对创伤休克及程度判断不准确未认识到隐匿性休克未认识到隐匿性休克对低血压没有进行规范的评估对低血压没有进行规范的评估对血容量的判断缺乏认识和手段对血容量的判断缺乏认识和手段对心脏因素没有进行评估对心脏因素没有进行评估2. 2. 液体复苏策略的问题液体复苏策略的问题未进行足够的液体复苏未进行足够的液体复苏在有效控制出血前过度复苏在有效控制出血前过度复苏误解低压复苏、延迟复苏误解低压复苏、延迟复苏液体复苏终点的问题液体复苏终点的问题3. 3. 其它问题其它问题未有效控制出血未有效控制出血没有及
16、时进行反复评估没有及时进行反复评估血管活性药物使用不当血管活性药物使用不当未及时足量补充凝血底物（血浆等）未及时足量补充凝血底物（血浆等）对创伤后的脓毒性休克认识不足对创伤后的脓毒性休克认识不足失误之四：失误之四：没有进行规范的创伤评估没有进行规范的创伤评估1. 1. 没有进行全面的评估没有进行全面的评估从头到脚的全面评估从头到脚的全面评估“CRASHPLAN”综合使用各种有效的评估手段综合使用各种有效的评估手段（体检、实验室、影像学检查）C = Cardiac 心脏R = Respiration 呼吸A = Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 头部P = Pelvi
17、c 骨盆L = Limb 肢体A = Artery 动脉N = Nerve 神经2. 2. 没有及时进行反复的评估没有及时进行反复的评估病情是随时可能变化的！病情是随时可能变化的！创伤患者只进行单人、单次的评估很容易遗漏！创伤患者只进行单人、单次的评估很容易遗漏！常见的临床情况常见的临床情况“前面查过还正常的嘛！”在各个环节点要重新评估在各个环节点要重新评估（病情变化、定时、交接班）要重复进行各种辅助检查要重复进行各种辅助检查（体检、实验室、影像学检查）忽视颈椎损伤可能与保护忽视颈椎损伤可能与保护膈肌破裂、膈疝漏诊膈肌破裂、膈疝漏诊1 1例例骨盆骨折、直肠损伤、后腹膜感染漏诊骨盆骨折、直肠损伤
18、、后腹膜感染漏诊1 1例例失误之五：失误之五：辅助检查选择的问题辅助检查选择的问题CT检查的决定：检查的决定：过份依赖，过于保守，准备不足X摄片：摄片：床旁与转运检查，与CT比较，摄片部位超声的价值：超声的价值：非常实用的床旁快速评估手段失误之六：失误之六：手术决策与手术时机手术决策与手术时机是否需要手术？是否需要手术？没有及时请专科会诊什么时候手术？什么时候手术？立即or急诊or择期？在哪里手术？在哪里手术？床旁or手术室or转院 ？手术的方式？手术的方式？顺序？确定性or损伤控制手术？手术前等待时间过长手术前等待时间过长止血，开颅，清创失误之七：失误之七：抗感染的策略抗感染的策略没有规范的
19、针对感染的评估程序没有规范的针对感染的评估程序 要明确要明确有无感染？部位？细菌？抗生素能覆盖否？有无感染？部位？细菌？抗生素能覆盖否？盲目地联合应用抗生素：盲目地联合应用抗生素：2联、3联、甚至4联不注意感染源的有效控制：不注意感染源的有效控制：坏死物清除，引流等不注重不注重“扶正而祛邪扶正而祛邪”ICU长期滞留和院内获得性感染长期滞留和院内获得性感染小小 结结创伤发病率呈上升趋势，严重创伤的救治是重大挑战创伤发病率呈上升趋势，严重创伤的救治是重大挑战快速有效的评估和及时生命支持是急救的首要措施快速有效的评估和及时生命支持是急救的首要措施全面系统和反复的创伤评估是重要原则全面系统和反复的创伤评估是重要原则遵循严重创伤早期处理的原则，避免常见失误遵循严重创伤早期处理的原则，避免常见失误
