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1、特殊儿童社会适应能力评估姓名： 性别： 年龄：评估事项评估内容程度等级与评分正常(2分)轻度（1.5分）重度（1分）无能力（0分）判断评分自我感知1、知道自己的基本特征：包括姓名、性别、年龄完全知道自己的基本特征知道自己多个基本特征知道一个自己的基本特征完全不知道自己的基本特征2、知道自己的基本需求完全知道自己的基本需求知道多个自己的基本需求知道一个自己的基本需求完全不知道自己的基本需求3、是否知道自己的兴趣爱好完全知道自己的兴趣爱好知道自己的多个兴趣爱好知道至少一个自己的兴趣爱好完全不知道自己的兴趣爱好4、是否能对自己作出积极的评价能根据具体情况对自己作出积极的评价对自己有多个方面的积极评价
2、至少能对自己的一个方面作出积极的评价完全不能对自己作出积极的评价问题处理5、是否能独立做简单的饭菜如方便面、三明治、下面条等能独立做简单的饭菜，不需要任何协助在他人少量协助下能做简单的饭菜知道做简单饭菜的步骤完全做不到6、是否会使用常用的家用电器（包括开关、设置、转换台等）会使用常用的家用电器，不需要任何协助在他人的提示下能自主完成电器的使用在他人少量协助下会使用常用的家用电器完全不会使用任何家用电器7、是否能保持个人整洁完全能保持各人整洁在他人提示下能保持各人整洁在他人协助下能保持各人整洁完全不能保持个人整洁安全意识8、是否身体不舒服时能告诉别人（包括用说、写、手势或其它方式让人知道）身体不
3、舒服时能主动告诉别人能告诉他人部分身体不舒服的情况有时能做到在身体不舒服时告诉别人完全做不到在身体不舒服时告诉别人9、是否能回避环境中潜在的危险能回避环境中潜在的危险，不需要任何协助能回避环境中部分潜在的危险在他人少量协助下能回避环境中潜在的危险完全不能回避环境中潜在的危险10、是否能在发生意外时紧急应变完全能在发生意外时紧急应变能应对部分意外情况有意识，但不能应变完全不能在发生意外时紧急应变11、是否能选择安全、卫生的食物能选择安全、卫生的食物能依据食品标志，选择安全、卫生的食物在他人的提示下能选择安全、卫生的食物完全不能选择安全、卫生的食物情绪处理12、是否能感知自己的情绪（能察觉出自己开
4、心、生气、害怕、难过的情绪吗）完全能感知自己的情绪能感知自己的部分情绪有时能感知自己的情绪完全不能感知自己的情绪13、是否能用适当的方式表达自己的情绪完全能用适当的方式表达自己的情绪在他人少量的支持下，能用适当的方式表达自己的情绪在他人引导下能适当表达自己的情绪完全不能用适当的方式表达自己的情绪14、是否能在日常生活中保持情绪稳定始终能保持情绪稳定在他人的提示下能保持情绪稳定有时能保持情绪稳定完全不能在日常生活中保持情绪稳定行为规范15、是否日常行为符合常规要求日常行为完全符合常规，几乎不会出现问题行为日常行为基本符合常规，有时会出现问题行为几乎每天都会出现问题行为日常行为完全不符合常规16、
5、是否能根据自己的意愿做出选择，并承担后果完全能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定在他人的提示下，能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定有时能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定完全不能根据自己的意愿或兴趣做出选择17、是否能安排自己的日常生活活动（包括确定做什么事、什么时间做、由谁做、如何做、以及做到什么程度等）完全能安排自己的日常生活活动在他人的提示下能安排自己的日常生活活动有时能安排自己的日常生活活动完全不能安排自己的日常生活活动18、是否能维持物品摆放的秩序（在用完物品后放回原处）经常能维持家中物品摆放的秩序在他人的提示下能维持物品摆放的秩序有时能维持物品摆放的秩序完全不能维持物品摆放的秩序
6、家庭关系19、是否知道工作人员的姓名知道很多工作人员的姓名知道个别工作成员的姓名知道个别工作人员的姓氏完全不知道家庭成员的姓名20、是否知道科室（或工作人员）的电话号码完全知道科室和很多工作人员的电话号码知道科室和一个工作人员的电话号码至少知道科室或工作人员的一个电话号码完全不知道科室或工作人员的电话号码21、是否知道工作人员的职业完全知道工作人员的职业知道部分工作人员的职业知道一位工作人员的职业完全不知道工作人员的职业22、是否能向工作人员表达自己的想法或意愿向工作人员完整地表达自己的想法或意愿向工作人员表达自己的部分想法或意愿有向工作人员表达想法的意愿，但不能实施不能向工作人员表达自己的想
7、法或意愿23、是否能与工作人员保持良好的关系始终能与工作人员保持良好的关系能与部分工作人员保持良好的关系有时能与工作人员保持良好的关系完全不能与工作人员保持良好的关系24、是否能礼貌待客（志愿者来访时，主动问好，热情接待；不随便插话；志愿者离开时，道别并欢迎客人再来）在任何时候都能礼貌待客在提示下能礼貌待客有时能礼貌待客完全不能礼貌待客25、是否能与工作人员分享自己喜爱的物品和情感体验完全能与工作人员分享自己喜爱的物品和情感体验能与工作人员分享情感体验能与工作人员分享物品完全不能与工作人员分享自己喜爱的物品和情感体验26、是否能表达对工作人员的关爱完全能自主表达对工作人员的关爱在他人的提示下能
8、表达对工作人员的关爱有时能表达对工作人员的关爱完全不能表达对工作人员的关爱27、是否能听从工作人员的指令听从工作人员的各种指令能听从部分工作人员的指令有时能听从工作人员的指令完全不能听从工作人员的指令28、是否在家中的行为符合常规（如按时作息，不无故哭闹）在家中的行为完全符合常规在家中的部分行为符合常规在家中的行为有时符合常规在家中的行为完全不符合常规29、是否能在遇到困难时向工作人员求助遇到困难时，总是能向工作人员求助遇到困难时，有时能向工作人员求助被动向工作人员求助遇到困难时，完全不能向工作人员求助30是否不随便拿家里的钱物（在取用钱物时预先征得工作人员同意）从不随便拿家里的钱物偶尔会拿家
9、里的钱物有时能做到不随便拿家里的钱物完全做不到不随便拿家里的钱物31是否能承担力所能及的家务（包括清扫地面、整理床铺、洗碗等）完全能承担力所能及的家务能承担部分力所能及的家务有时能承担力所能及的家务完全不能承担力所能及的家务社交能力32、是否认识其他科室及院里里经常见面的人完全认识经常见面的人认识部分经常见面的人至少认识一位邻居及社区里经常见面的人完全不认识邻居及社区里经常见面的人33、是否知道院内主要工作人员的职责完全知道院内主要工作人员的职责知道部分主要工作人员的职责至少知道一类院内工作人员的职责完全不知道院内主要工作人员的职责34、是否愿意结交新朋友完全愿意结交新朋友在他人的提示或少量的
10、支持下愿意结交新朋友在他人的帮助下愿意结交新朋友完全不愿意结交新朋友35、是否能与他人分享资源能与院里其他人分享资源，不需要任何提示或协助在他人的提示或少量协助下，能与社区中他人分享资源至少能与院内一人分享资源完全不能与他人分享资源36、是否能与他人合作完成任务能与他人合作完成任务，不需要任何提示或协助在他人的提示或少量的协助下，能与他人合作完成任务至少能与一人合作完成任务完全不能与他人合作完成任务37、是否能尊重他人（包括不随意打扰他人、尊重他人言行、尊重他人生活方式、尊重他人的劳动等）能表现出尊重他人的行为，不需要任何提示或协助在他人的提示或少量的协助下，能表现出尊重他人的行为有时能表现出
11、尊重他人的行为完全不能表现出尊重他人的行为38、是否能对他人的正当请求设法予以满足能对他人的正当请求设法予以满足，不需要任何提示或协助在他人的提示或少量的协助下，能对他人的正当请求设法予以满足有时能对他人的正当请求设法予以满足完全不能对他人的正当请求设法予以满足39、是否能对他人的行为有清醒的认识（如诱惑、谎言等）对他人的行为有清醒的认识在提醒和协助下能够对他人的行为有清醒的认识有时能对他人的行为有清醒的认识完全不能对他人行为有清醒的认识社会适应40、是否知道自己所在街道的名称知道自己所在地区及街道的名称，不需要任何提示知道自己所在街道的名称，不需要任何提示在他人的提示下能说出自己所在街道的名
12、称完全不知道自己所在街道的名称41、是否认识公共场所的主要标识（包括医院、公共厕所、派出所、地铁站、公交车站、交通信号等的标志）完全认识公共场所的主要标识认识一部分公共场所的主要标识至少认识一个公共场所的标识认识公共场所的主要标识完全不认识公共场所的任何标识42、是否能适应陌生环境（进入陌生环境会紧张、恐惧、焦虑吗？）完全能适应陌生环境能适应部分陌生环境有时能适应陌生环境完全不能适应陌生环境43、是否能遵守社会公共规范完全能遵守社会公共规范在他人的提示或少量的协助下能遵守社会公共规范有时能遵守社会公共规范完全不能遵守社会公共规范符合44、是否能遵守公共场所的基本礼仪能遵守公共场所的基本礼仪，不
13、需要任何提示或协助在他人的提示或少量协助下能遵守公共场所的基本礼仪有时能遵守公共场所的基本礼仪完全不能遵守公共场所的基本礼仪45、是否能在院内独立活动（如外出散步、在社区内活动）完全能在院内独立活动能在院内的一定范围内独立活动能在工作人员的看管下活动完全不能在社区内独立活动46、是否能独立购买简单的物品（如单独购买日用品、食品、在购物时计算找零等）完全能独立购买简单的物品独立购买部分简单的物品能在熟悉的场所独立购买简单的物品完全不能独立购买简单的物品47、是否能参与活动（如社区公益活动、文化娱乐活动等）能参与活动，不需要任何支持在他人少量的支持下能参与活动能参与部分活动完全不能参与活动48、是
14、否会使用公共设施会使用公共设施，不需要任何支持在他人少量的支持下会使用公共设施会使用部分公共设施完全不会使用公共设施49、是否能独立搭乘公共交通工具出行（包括规划出行路线，选择合适的交通工具，购票或使用交通卡，在适当地点上车，到达目的地时下车）能独立搭乘公共交通工具出行在他人少量的支持下能独立搭乘公共交通工具出行能独立搭乘公共交通工具去熟悉的场所完全不能独立搭乘公共交通工具出行50、是否能有选择地获取社区服务（如去社区卫生服务点就医、听文化教育讲座、参加体育健身、去超市购物、去餐馆吃饭、去理发店理发等）能有选择地获取社区服务，不需要任何支持在他人少量的支持下能有选择地获取社区服务在他人支持下能有选择地获取社区服务完全不能有选择地获取社区服务
