肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗专家讲座

肺炎影像诊疗和肺炎影像诊疗和判别诊疗判别诊疗肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第1页急性肺炎判别。依据X线及病理大致形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第2页X线平片对于肺炎价值可确定肺内有没有病变，可确定病变部位可确定病变范围，了解病变动态改变，了解有没有合并症，观察治疗效果和判断预后。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第3页肺炎病原诊疗需依据临床及病原学检验，影像检验能够提供判别诊疗可能范围。CT检验主要用于肺炎合并症诊疗及X线诊疗困难病例。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第4页人禽流感肺炎主要采取X线平片检验。SARS防治经验证实：数字化影像技术含有较高应用价值，能够提升图像质量，能够预防交叉感染。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第5页一、人禽流感影像学表现一、人禽流感影像学表现1.还未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。伴随病程进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第6页病人1：9 岁女孩。-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第7页2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗含糊。肺实变影像普通无按肺叶或肺段形态分布表现。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第8页病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第9页3.病变部位病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第10页早期表现早期表现为肺内局灶性实变，呈不足片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第11页进展病例重症患者肺内病变进展快速，短期内内病灶快速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第12页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第13页4影像改变速度（1）病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，12天即可有显著改变。（2）病变吸收速度快。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第14页住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第15页合并ARDS在病变最为严重时期假如出现两肺广泛实变影像（白肺），表明合并ARDS。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第16页H5N1甲型禽流感患者甲型禽流感患者图图b为图为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为受累，为ARDS。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第17页辅助通气治疗患者气胸发生率较高，小儿患者可伴心影扩大。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第18页5影像与临床联络（1）临床表现最为严重时，如病人精神情况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。（2）当临床情况好转时，肺部影像也减轻。（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡病例。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第19页（4）在病变吸收过程中，影像吸收时间迟于临床症状改进时间，即临床表现已经显著好转，肺内依然可见异常影像（与普通肺炎相同）。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第20页二、二、人禽流感肺炎判别诊疗需要判别诊疗肺炎：1.细菌性肺炎:肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎2.病毒性肺炎:传染性非经典性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原体肺炎肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第21页（一）细菌性肺炎1.细菌性肺炎普通影像表现(1)阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2)经抗菌素治疗2周左右显著吸收。(3)特殊X线表现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线判别诊疗困难，需要做CT检验除外其它疾病。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第22页2.肺炎双球菌肺炎大叶性肺炎表现大叶性肺炎表现:早期早期:淡片状含糊阴影，或仅可见局限肺纹理增强，部分病人胸片正常。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第23页病变进展病变进展:片状密度增高阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变密度均匀，可见含气支气管影像。吸收期吸收期:散在斑片状或小片状阴影。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第24页合并症可合并少许胸腔积液。合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。有病例病变吸收可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第25页有些病例含有支气管肺炎，即小叶性肺炎特点。X线表现:肺纹理增粗、含糊。沿肺纹理有含糊斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第26页肺叶实变肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第27页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第28页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第29页肺段实变肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第30页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第31页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第32页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第33页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第34页肺炎男17岁发烧，咳嗽，咳痰1周肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第35页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第36页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第37页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第38页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第39页小叶肺炎肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第40页3.军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。进展后:引发整个肺叶实变，并可累及其它肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50患者出现少许胸腔积液。治疗后:经适当药品治疗发病2周内病变显著吸收。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第41页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第42页（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎普通影像表现病变早期病变早期:普通可仅见肺纹理增重，含糊。病变进展病变进展:两肺弥漫网状及小结节状阴影。严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。因为细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第43页例1肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第44页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第45页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第46页例2肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第47页例3肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第48页2流感肺炎病灶可不足或弥漫性分布。不足病灶为片状阴影，密度均匀，边缘含糊，多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察病变快速融合成为较大范围阴影。含有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液少见。肺内阴影普通3周左右吸收。普通无ARDS出现。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第49页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第50页3.传染性非经典性肺炎（SARS）发病早期发病早期:肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可单发或多发。进展期进展期:病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第51页吸收期吸收期:普通在发病23周后，阴影范围减小，密度逐步减低。有病人即使临床症状显著减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检验肺内仍可见浅淡磨玻璃密度影像，可维持较长时间。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第52页7天9天12天15天26天30天39天SARS动态改变肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第53页（三）（三）支原体肺炎（非经典肺炎）1.病原：肺炎支原体，占儿童肺炎27.5%2.临床表现:发烧,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适3.病理:支气管及细支气管炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第54页4.X线表现:肺纹理增重,含糊,局限或广泛片状含糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。可位于肺野内带、中带和外带。单发或多发,中下肺野多见。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第55页4.CT表现片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗、网状阴影及K氏B线。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第56页男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发烧39.5度,WBC6000-5000,肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第57页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第58页三、ARDSARDS是各种原因引发临床综合症。重症人禽流感肺炎可引发ARDS，需要对其X线表现有充分认识。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第59页ARDS经典影像表现为肺内弥漫性肺泡实变影像。在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状含糊阴影。病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度，有病例在肺野外围部分布较显著。广泛肺实变使两肺密度普遍显著增高，仅在肺尖部及肋膈角处有少许透亮影，此种影像表现称为“白肺”。可有少许胸膜渗出。心脏大小普通正常。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第60页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第61页ARDS男60岁肾衰多脏器功效衰竭肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第62页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第63页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第64页肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第65页ARDS合并症呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引发合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。病变后期可合并肺部感染，引发肺内阴影密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第66页ARDS应该与肺水肿判别肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿病变于肺中心部或基底部。在直立位呈显著基底分布趋势。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第67页肺水肿肺水肿肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布蝶翼状实变阴影肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第68页四、X线胸片诊疗价值人禽流感肺炎确实定诊疗及除外诊疗均需要病原学检验。X线平片是最先发觉病变方法，在病原学诊疗之前，要充分利用X线检验作用。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第69页（一）X线胸片诊疗困难原因X线胸片诊疗困难主要见于两个方面：肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第70页1在没有认识流行病学史前提下，人禽流感肺炎往往被诊疗为普通肺炎，因为病变早期多为局限病灶，最常误认为是大叶性肺炎。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第71页2当有与死禽接触史者，普通肺炎可能被诊疗为人禽流感肺炎，比如湖南上报1例，但最终除外本病。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第72页（二）充分发挥X线胸片诊疗对于本病作用影像学检验能够较早地发觉病变，并提供判别诊疗可能范围。依据病变形态与一系列X线检验动态改变相结合，提出诊疗意见。包含：除外诊疗，或提出本病可能性。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第73页1依据病变形态肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第74页肺炎影像判别诊疗肺炎类型影像密度病变分布细菌性肺炎实变为主按肺单位（叶、段或肺小叶）病毒性肺炎磨玻璃为主普通不按肺单位（包含人禽流感）支原体肺炎磨玻璃为主按或不按肺单位原虫肺炎磨玻璃为主普通不按肺单位肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第75页2动态改变仅依据一张X线片诊疗人禽流感肺炎困难。不过依据一系列X线片动态改变能够显示人禽流感相对常见表现：（1）肺内影像动态改变快，（2）快速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。肺炎的影像诊疗和鉴别诊疗第76页