昆医大临床麻醉学课件18神经外科手术麻醉

第十八章第十八章 神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉 临床麻醉学临床麻醉学麻醉学教研室麻醉学教研室第一节第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内压的影响n n脑血流量脑血流量n n脑血流量是心排出量的脑血流量是心排出量的12%-15%,12%-15%,约为约为50-80ml/(100g*min)50-80ml/(100g*min)或或50ml/min,50ml/min,n n正常人平均动脉压虽然变正常人平均动脉压虽然变,但脑血流量几乎不变但脑血流量几乎不变(脑血流的自动调脑血流的自动调节功能节功能)n n灌注压（灌注压（100 mmHg100 mmHg）=平均动脉压平均动脉压颅内压颅内压 调节范围调节范围5050150mmHg150mmHg。n n在体循环压力突然发生改变时，自动调节完成代偿约需在体循环压力突然发生改变时，自动调节完成代偿约需3030120S120S，最长，最长240S240S。n n脑血流量脑血流量(cerebralbloodflowcerebralbloodflow，CBF)CBF)的变化受化学性调节的影响，的变化受化学性调节的影响，与动脉血氧分压成反比，与二氧化碳分压成正比。二氧化碳分压与动脉血氧分压成反比，与二氧化碳分压成正比。二氧化碳分压在在252580mmHg80mmHg范围内，对脑血流量的病节最灵敏，完成该反射范围内，对脑血流量的病节最灵敏，完成该反射大约需要大约需要30s30s。二氧化碳分压低于。二氧化碳分压低于25mmHg25mmHg时，由于脑缺血、缺氧时，由于脑缺血、缺氧引起血管舒张，二氧化碳分压调节脑血流量的机制灵敏度降低。引起血管舒张，二氧化碳分压调节脑血流量的机制灵敏度降低。此外，脑血流量还受化谢性因素及神经性因素等调节的影响。此外，脑血流量还受化谢性因素及神经性因素等调节的影响。颅内压n n颅内压颅内压(intracranial pressure(intracranial pressure，ICP)ICP)是指颅内的脑是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为压可正确反映颅内压的变化。其正常值为7070200mmH200mmH2 2O(0.68O(0.681.96 1.96 kPakPa)。n n 颅腔内容物由神经组织颅腔内容物由神经组织(86(86)、脑脊液、脑脊液(10(10)及血液及血液(4(4)三部分组成。任何一部分发生变化三部分组成。任何一部分发生变化将影响到其他两部分，若超过了生理限度，其将影响到其他两部分，若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高。间失去相互调节，将产生颅内压升高。麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响的影响 n n血管活性药物血管活性药物n n单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障，对脑代单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障，对脑代谢和脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂谢和脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响。量应用时，可对脑血流产生明显影响。n n控制性降压药物，如硝酸苷油，可使脑血流量增加或控制性降压药物，如硝酸苷油，可使脑血流量增加或维持于血压降低前水平。当脑血流自动调节功能受损维持于血压降低前水平。当脑血流自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。n n罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲肾上腺素的血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲肾上腺素的释放产生受体激动效应，并可通过其他机制降低脑血释放产生受体激动效应，并可通过其他机制降低脑血流量。流量。麻醉药和肌松药n n 静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。接作用。n n颅内压升高的病人应慎用氧胺酮颅内压升高的病人应慎用氧胺酮.n n吸人麻醉药：吸人麻醉药：扩张脑血管的效能依次为氟烷扩张脑血管的效能依次为氟烷 安氟醚安氟醚 异异氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增加相一致的颅内压升高。加相一致的颅内压升高。颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理n n 颅内压持续超过200mmH20时称为颅内高压。引起颅内压升高的因素可分为两大类，一类与颅内正常内容物有关，主要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积变小。n n颅内占位性病变颅内占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等。如颅内血肿、肿瘤、脓肿等。n n脑体积增加脑体积增加 各种原因引起的脑水肿，如脑损伤、炎症、各种原因引起的脑水肿，如脑损伤、炎症、中毒、缺血缺氧等。中毒、缺血缺氧等。n n脑脊液分泌和吸收失调脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水、良性颅内压升高等。如脑积水、良性颅内压升高等。n n颅腔狭小颅腔狭小 如狭颅症、颅底陷入症。胸腔内正压力升高如狭颅症、颅底陷入症。胸腔内正压力升高等。等。n n其他其他 体位体位(头低位头低位)、缺氧、二氧化碳蓄积均可使颅内、缺氧、二氧化碳蓄积均可使颅内压升高。此外，某些越药物亦可直接扩张脑血管、增压升高。此外，某些越药物亦可直接扩张脑血管、增加脑血流，从而使颅内压升高加脑血流，从而使颅内压升高颅内高压的症状n n天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失；后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过复、呼吸变慢等；出现延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止o颅内高压的处理 n n降低颅内压的措施很多，首先必须针对原发病因进行处理。n n 利尿剂和液体限制 n n袢利尿药 n n人体白蛋白 Essential Concepts About Inhalation Anesthesia n nIntroduction 麻醉诱导 n nMaintenance 麻醉维持n nRecovery 麻醉清醒全身麻醉的概念n n麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现-全身麻醉。n nGeneral anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.吸入麻醉n n概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻醉。n nInhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues.n nThe main target of inhalation anesthetics(or so-called volatile anesthetics)is the brain.Pharmacokinetics of Inhaled Anestheticsn nUptake and distribution of inhaled anestheticsUptake and distribution of inhaled anestheticsn nconcentration effectconcentration effectn nminute ventilationminute ventilationn ncardiac outputcardiac outputn nThe blood/gas partition coefficientThe blood/gas partition coefficientn nThe alveolar to venous partial pressure difference The alveolar to venous partial pressure difference 吸入麻醉药的药效学n nMinimum Alveolar Concentration MACMinimum Alveolar Concentration MACn nAnesthetic potency of volatile anesthetics is Anesthetic potency of volatile anesthetics is measured by the minimum alveolar concentration measured by the minimum alveolar concentration n n1.3 MAC will prevent movement in about 95 1.3 MAC will prevent movement in about 95 percent of the patients.percent of the patients.n nHalothane 0.74%Halothane 0.74%EnfluraneEnflurane 1.70%1.70%n nIsofluraneIsoflurane 1.15%1.15%DesfluraneDesflurane 6.0%6.0%n nSevoflurane 2.0%Nitrous oxide 105%Sevoflurane 2.0%Nitrous oxide 105%常用吸入麻醉药n n氧化亚氮 Nitrous oxiden n安氟醚 Enfluranen n异氟醚 Isofluranen n氟烷 Halothanen n乙醚 Ethern n地氟醚 Desfluranen n七氟醚 Sevoflurane氧化亚氮nitrous oxiden nblood/gas coefficient is 0.47 and the MAC in 100 blood/gas coefficient is 0.47 and the MAC in 100 percent oxygen is 104.percent oxygen is 104.n nweak anesthetic.supplement other inhalation weak anesthetic.supplement other inhalation agentsagentsn n resistant to degradation by soda lime resistant to degradation by soda limen nsympathomimeticsympathomimeticn ndangerous accumulation of volume in closed dangerous accumulation of volume in closed spaces spaces（ileusileus，pneumothoraxpneumothorax）n ndiffusion hypoxiadiffusion hypoxian nnot exceed 70 percent.not exceed 70 percent.n nsecond gas effectsecond gas effect（backback）乙醚 Ethern n可燃烧爆炸已不使用。MAC1.9n n第一期（镇痛期）麻醉开始-神志消失-皮层抑制n n第二期（兴奋期）神志消失-兴奋-呼吸规律n n第三期