2021学校开学14天疫情防控教职工“一人一档”健康卡申请表(合辑)

第 1 页 共 4 页2021学校开学 14 天疫情防控教职工“一人一档”健康卡申请表（合辑）姓名性别身份证号码级部处室联系方式家庭住址（街道、社区、小区）假期是否前往疫情防控重点地区及前往地点是否接触过疫情防控重点地区高危人员身体健康状况记录日期当日所在地体温健康状况其他症状当日行程*此卡作为新学期开学返校重要依据，请如实填写。第 2 页 共 4 页2021 学年师生员工返校健康申报表一、个人基本信息姓名：；若为学生，请家长也签名性别：男女所在学校、部门（班级）：联系电话：住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）（号、室）二、流行病学史和健康状况调查：1.暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控措施的其它重点地区？是否如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施_2.入校前 14 天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？是否如“否”，请简单描述原因_3个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良症状？是否如“是”，请简单描述处置过程和结果_本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签）：年月日第 3 页 共 4 页2021学年学校师生员工返校前14 天健康监测登记表申请表（范本）姓名所在班级年级班序号日期晨午检体温（填具体数值）是否有咳嗽等不良症状（打即可）自行服药或就诊情况晨检午检是否有则简单描述，没有填“无”18 月日28 月日38 月日48 月日58 月日68 月日78 月日88 月日98 月日108 月日118 月日128 月日138 月日第 4 页 共 4 页148 月日158 月日168 月日178 月日备注：要求全体师生员工逐日监测并如实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后果的将依法追究责任。