经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术临床疗效观察

经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术临床疗效观察 结肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，其发病率和死亡率均呈上升趋势，在不同的癌症相关死亡中仅次于肺癌［1］。目前，腹腔镜结肠癌手术在临床上已广泛开展。多项随机对照研究表明，与传统开腹结肠癌手术相比，腹腔镜结肠癌手术更安全有效，且具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、美容效果好、术后并发症发生率低等优势［2-6］。随着腹腔镜微创技术的发展和理念的延伸，单孔腹腔镜手术应运而生。目前，国内单孔腹腔镜结直肠手术已逐步开展，相关回顾性研究表明该技术安全、有效［7-9］，但仍缺乏多中心前瞻性随机对照临床研究数据的支持。本研究通过比较经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术和传统五孔腹腔镜右半结肠癌根治术疗效，初步探讨经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性和疗效。现报道如下。 1 资料与方法1.1　一般资料　回顾性分析2020年8月至2021年6月在武汉大学人民医院胃肠外科接受腹腔镜结肠癌根治术的74例患者的临床资料，其中接受经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术30例（经脐单孔腹腔镜组），接受传统五孔腹腔镜右半结肠癌根治术44例（传统五孔腹腔镜组）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批件号：2020-XD-11），所有患者签署知情同意书。 1.2　纳入与排除标准　纳入标准：（1）术前血液常规、电子结肠镜、胸腹部增强CT、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）等检查资料完整；（2）符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》［10］相关诊断标准，并经病理检查明确诊断为结肠癌。排除标准：（1）腹部存在重大手术史；（2）合并其他严重疾病不能耐受腔镜手术；（3）术前发现肝、肺等重要器官转移等。1.3　手术方法　手术均由同一组具有丰富经验的腹腔镜结直肠外科手术团队完成。患者术前1 d常规服用聚乙二醇行肠道准备，术前12 h禁食、4 h禁饮。术中患者平卧分腿位，头低足高位。建立气腹压力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。（1）经脐单孔腹腔镜组：常规采用全身麻醉，麻醉成功后消毒、铺巾，术者站于患侧左侧，腹腔镜主机及显示器置于患侧右上方，持镜助手站于患者尾侧。右侧绕脐孔做1个约3 cm的切口将单孔装置固定于腹壁，建立气腹。经3枚套管分别放入日本奥林巴斯公司的180°可弯曲腹腔镜3D镜头、超声刀和肠钳，变换体位左倾20°，将大网膜和横结肠推向头侧，小肠推向左侧腹腔，暴露肠系膜根部，沿肠系膜上静脉方向打开后腹膜。沿着肠系膜上静脉主干向上分离，在十二指肠水平部显露外科干，在肠系膜上静脉右侧结扎切断右结肠血管、回结肠血管，沿结扎切断血管处左手肠钳提起回盲部结肠系膜。右手超声刀钝性加锐性分离进入右侧Toldt间隙，向上下逐步游离松解升结肠。在肾前筋膜前方拓展平面至十二指肠前方，沿十二指肠、胰头表面至十二指肠球部表面，暴露并结扎胃网膜右血管、中结肠血管并完成淋巴结的清扫。调整体位头高足低，由胃结肠韧带中部向右，沿胃网膜血管弓外侧分离至十二指肠球部，离断胃结肠韧带，沿结肠肝曲向下游离剪开侧腹膜与已游离的胰十二指肠前间隙贯通。完成右半结肠的游离，取出单孔装置，置入切口保护套将右半结肠提出至体外，在体外切除肿瘤及足够多（>10 cm）的远近端肠管，将末端回肠和横结肠行端侧吻合。重新建立气腹，腹腔镜下冲洗并检查创面有无渗血，右结肠旁沟放置引流管自脐部切口引出，可吸收缝线关闭切口。手术关键步骤操作见图1。（2）传统五孔腹腔镜组：采用传统五孔腹腔镜技术，手术路径与经脐单孔腹腔镜组一致。 1.4　观察指标　(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目、术后通气时间、术后住院时间、术后24 h疼痛评分［采取视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)评估］及术后相关并发症发生情况等。(2)术后生活质量评分：应用消化病生存量表(Gastrointestinal Quality of Life Index,GLQI)评估，包括心理情绪、生理功能、主观症状及社会活动，分值越高生存质量越好。（3）术后12个月随访肿瘤复发率（所有患者完成12个月随访）。 1.5　统计学方法　应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果30例经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术均顺利完成，无中转开放性手术或转为传统五孔腹腔镜手术者。44例传统五孔腹腔镜右半结肠癌根治术无中转开放性手术者。两组患者术后随访12个月。两组术中出血量、术中清扫淋巴结数目、术后通气时间、术后住院时间、术后并发症和术后肿瘤复发率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后均无吻合口瘘、切口疝发生。经脐单孔腹腔镜组手术时间长于传统五孔腹腔镜组，术后疼痛评分低于传统五孔腹腔镜组，生存质量评分高于传统五孔腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，3。 3 讨论 3.1　腹腔镜结肠癌手术是目前结肠癌常用的微创手术方式。近年来随着腔镜技术的不断成熟，为进一步降低手术侵袭性，单孔腹腔镜技术得到了快速发展。自2008年Bucher等［11］首次成功开展单孔腹腔镜右半结肠切除术，单孔腹腔技术在结肠良(恶)性手术中的应用逐渐增多［12-13］。单孔腹腔镜技术在传统腹腔镜手术优势的基础上能够满足部分患者美容的需求，绕脐小切口基本可达到腹部手术无痕化效果。本研究结果显示，经脐单孔腹腔镜组和传统五孔腹腔镜组在术中出血量、术中清扫淋巴结数目、术后通气时间、术后住院时间、术后并发症和术后肿瘤复发率方面差异均无统计学意义（P>0.05）。提示单孔腹腔镜手术在安全性及肿瘤根治性方面均较满意。3.2　本研究发现，与传统五孔腹腔镜组相比，经脐单孔腹腔镜组手术时间更长，术后疼痛评分更低，生存质量评分更高，表明经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术较传统腹腔镜手术可减轻术后腹部切口疼痛感，有助于患者术后早期康复，且术后生存质量更好；而缺点是手术时间延长，对医师技术要求更高。我科自2010年逐步开展传统腹腔镜结直肠手术，随着手术量的增加及腔镜技术的不断成熟，自2016年逐步尝试开展减孔腹腔镜结肠手术，并在此基础上开展了三孔法和单孔+一孔腹腔镜右半结肠癌根治术，旨在训练术者熟悉无手术助手的手术操作模式，这对进一步开展经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术大有裨益［14-17］。3.3　经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术较传统腹腔镜手术时间更长，对术者手术操作技术要求更高。结合我科开展的经验和体会，其难点首先在于单孔腹腔镜不遵循腔镜手术的三角牵拉原则，器械与镜头并行排列造成视角局限，且操作孔间距太近，操作器械和镜头同轴容易相互干扰，增加了手术操作难度［18］。该技术有其独特的学习曲线，要求术者和扶镜手有默契的配合。本研究术中尝试使用带弧度器械以及前端可弯曲3D软镜，镜头在体内外与术者器械保持一定的距离，从而减少器械之间的干扰和视角局限，给术者提供尽量大的操作空间，取得不错的效果。随着对单孔腹腔镜右半结肠癌根治术的适应和掌握，手术时间在逐渐缩短，术后效果满意。其次，经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术存在术野暴露困难的问题，因手术均经单孔进入腹腔，造成操作空间有限，缺少助手辅助牵拉。术野暴露困难是手术难度增加的重要原因。术者可采用左右手交叉技术，利用手在体外交叉器械在体内交叉，重新建立手术操作三角，再加上合理的体位调整及悬吊技术，手术时选择合适的体位，并根据术中情况调整。利用重力使横结肠、大网膜、小肠等自然下垂，帮助术野暴露，游离左侧时可以合理地右倾，游离右侧时可以合理地左倾。同时，利用荷包线悬吊肠管辅助牵拉可达到较满意的暴露效果，但实践中发现对于肥胖患者也存在牵引力不足的问题。通过手术不断地总结经验和技术逐渐成熟，经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术手术时间逐渐缩短。 综上所述，经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜手术的可行性和安全性相当。虽然经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术需耗费更长的手术时间，增加了手术难度，也对术者手术技巧提出更高的要求，但是只要术者熟悉其操作特点，掌握单孔腔镜操作规律，完成这一术式仍是安全可行的，且术后切口几乎无痕化，能为患者带来良好的美容效果和更高的生活质量，有其积极的意义。