重医大小儿感染病学课件09小儿腹泻病和补液疗法

小儿腹泻病和补液疗法第一节 小儿腹泻(Infantile Diarrhea)n概述n病因(难点、了解)n发病机理与临床（难点、了解）n临床表现（重点、掌握）n诊断（重点、掌握）n治疗（了解）n预防（了解）小儿腹泻的定义(Definition)n大便性状改变n大便次数增多概述n腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。n引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。n腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？nWHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。n我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。n我院资料显示：93-2005年住院病人数224544，腹泻病人数20836，占同期住院人数的9.28%。病因n内因(易感因素)q 婴幼儿的消化系统发育不成熟q 机体防御功能较差q 人工喂养n外因q感染性因素（感染性腹泻）q非感染性因素（非感染性腹泻感染性因素n病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。图1n细菌：q (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。q (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2n寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。n真菌：白色念珠菌.图3轮状病毒轮状病毒腺病毒腺病毒冠状病毒冠状病毒星状病毒星状病毒霍乱弧菌痢疾杆菌阿米巴滋养体阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫隐孢子虫白色念珠菌白色念珠菌非感染因素n饮食因素：即食饵性腹泻n症状性腹泻:n过敏性腹泻:n其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理与临床ETEC ETEC ETEC ETEC 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 繁殖繁殖繁殖繁殖 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（LTLTLTLT）耐热肠毒素（耐热肠毒素（耐热肠毒素（耐热肠毒素（STSTSTST）上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMPATP cAMP GTP cGMPATP cAMP GTP cGMPATP cAMP GTP cGMP 肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（NaNaNaNa、ClClClCl、水）水）水）水）分泌分泌分泌分泌ClClClCl增加增加增加增加肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力 腹泻腹泻腹泻腹泻 激活激活激活激活肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）n病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；n临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；n大便特征 水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；n其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润 渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血 腹泻腹泻腹泻腹泻 侵袭性肠炎（渗出性腹泻）n病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；n临床特征 全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；n大便特征 粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；n其他 不同细菌侵入及累及部位不同。病毒性肠炎病毒性肠炎（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）轮状病毒轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞 复制复制 上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代 回吸收面积回吸收面积 双糖酶活性双糖酶活性 水电解质吸收水电解质吸收 肠腔渗透压肠腔渗透压 腹泻腹泻 n病因 各种病毒n临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。n大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。n其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。食饵性腹泻食饵性腹泻 饮食不当饮食不当 食物未被充分消化、吸收食物未被充分消化、吸收 积滞在肠道上部，酸度下降积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败食物被发酵、腐败 短链有机酸增多短链有机酸增多 腐败性产物腐败性产物 （乙酸、乳酸）（乙酸、乳酸）（如胺类）（如胺类）肠腔渗透压升高肠腔渗透压升高 水份进入肠腔水份进入肠腔 肠蠕动加快肠蠕动加快 腹泻腹泻 n病因 喂养不当；n临床特征 腹泻轻，无脱水，无中毒症状；n大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。临床表现n n病情分类病情分类qq轻型腹泻轻型腹泻n n特点特点:胃肠道症状轻胃肠道症状轻无脱水无脱水无中毒症状无中毒症状qq重型腹泻重型腹泻n n特点：特点：胃肠道症状重胃肠道症状重明显脱水，电解质紊乱明显脱水，电解质紊乱中毒症状重中毒症状重n 脱 水n n 低钾血症n n 低钙血症、低镁血症n n 代谢性酸中毒n n病程分类n n急性腹泻：腹泻病程2周n n迁延性腹泻：腹泻病程2周2月n n慢性腹泻：腹泻病程2月腹泻病腹泻病感染性腹泻感染性腹泻非非非非感染性腹泻感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎其他：真菌其他：真菌其他：真菌其他：真菌 寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫食饵性食饵性食饵性食饵性腹泻腹泻腹泻腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其它：其它：其它：其它：病因分类 轮状病毒肠炎n历史与现状n 病原 A组轮状病毒n 流行病学：q 病人和病毒携带者为传染源q 粪-口或呼吸道传播q 好发年龄：6月-24月q 小流行或散发，好发秋冬季 Rotavirusn 临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规；3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4 自然病程 3-8天；5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹；n 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。迁延性和慢性腹泻n 病因n 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当n 人工喂养n 营养不良n 长期滥用抗生素n 过敏n 免疫功能低下n 吸收不良：乳糖不耐受 特点n 病因复杂n 发病机理不清n 治疗棘手 n 对儿童危害大诊断n 明确是否为腹泻病n 区分感染性与非感染性腹泻n 明确病因 了解病史n流行病史:季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；n过去用药情况:有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；n粪便性质:脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；n伴随症状:呕吐、腹痛、发热、里急后重等；n原发病的病史:有无肺炎、脑膜炎、败血症等。n体格检查q脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等n实验室检查q 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）q 粪便培养q 大便抗原检查q 大便还原糖试验诊断思路诊断思路腹泻 大便白细胞多大便白细胞多 大便白细胞无或少大便白细胞无或少脓血便脓血便 水样便水样便侵袭性细菌侵袭性细菌痢疾杆菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌非非感感染染感感染染食饵性食饵性症状性症状性过敏性过敏性其他其他病毒病毒肠毒素性细菌肠毒素性细菌治疗原则：继续饮食 预防脱水 纠正脱水 合理用药n 继续饮食n 合理用药 1 抗生素 2 微生态制剂 3 肠粘膜保护剂 4 营养支持治疗 5 中医中药n 预防和治疗脱水q 补液：n口服补液 采用ORS液n静脉补液预防 小结n概述n病因(难点、了解)n发病机理与临床（难点、了解）n临床表现（重点、掌握）n诊断（重点、掌握）n治疗（了解）n预防（了解）第二节 补液疗法小儿体液代谢特点n小儿体液总量相对较多q细胞外液所占比例较大表1n小儿的水代谢较旺盛q小儿对水调节能力较差n体液电解质组成特点q 细胞内液的阳离子主要是K+，占78%q 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人体液总量 80 70 65 5560细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 45 30 25 1520间 质 40 25 20 1015血 浆 5 5 5 5 水电解质酸碱平衡失调脱水n定义q 指水分摄入不足或丢失过多所引起的q 体液总量，尤其是细胞外液量的减少一、脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10%占体重%失水量(ml/kg)50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）二、脱水性质的判断脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢 钠水 钠=水 钠水失的比例血钠(mmol/L)150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎 电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移 临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱2.低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L原因:(1)进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙 下降(4)原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高酸碱失衡代谢性酸中毒q原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失q临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味q实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低腹泻病的补液疗法一、口服补液qORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖qORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制 q适应症 1 1）预防脱水）预防脱水2 2）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者q口服量的计算n预防脱水预防脱水 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水n2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kgn自由饮用自由饮用 4-64-6小时小时 4-64-6小时小时q注意事项二、静脉补液q 适应症 1）中度以上脱水2）呕吐频繁者 常用液体成份常用液体成份 每每100ml100ml含含溶质量溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压渗透压(mOsm/L)血浆血浆1425103243000.9%NS0.9g154154等张等张5%GNS5g154154等张等张5%GS5g05%NaHCO35g595595高张高张3.53.5张张1.4%NaHCO31.4g167167等张等张10%KCl10g13421342高张高张8.9张张溶液种类溶液种