重医大儿科护理学课件07营养障碍疾病患儿的护理

第七章第七章 营养障碍疾病患儿的护理营养障碍疾病患儿的护理教学目标教学目标1 1、掌握蛋白质掌握蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（PEMPEM）病因、临床表）病因、临床表现、护理诊断及护理措施现、护理诊断及护理措施2 2、熟悉、熟悉PEMPEM护理评估、治疗要点护理评估、治疗要点3 3、掌握、掌握VitDVitD的来源、佝偻病病因、临床表现及预防的来源、佝偻病病因、临床表现及预防措施、护理措施措施、护理措施4 4、熟悉佝偻病的发病机理、辅助检查、治疗原则、熟悉佝偻病的发病机理、辅助检查、治疗原则5 5、掌握、掌握VitDVitD缺乏性手足搐搦症的典型表现及护理措缺乏性手足搐搦症的典型表现及护理措施，熟悉治疗要点施，熟悉治疗要点第一节第一节 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良protein-energy malnutrition，PEM【概概 述述】1 1、定义：、定义：是由于多种原因引起的蛋白质和（或）是由于多种原因引起的蛋白质和（或）总能量长期摄入不足，不能维持正常新陈代总能量长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见于多见于3 3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。是全球是全球5岁以下儿童死亡的最重要原因岁以下儿童死亡的最重要原因 发展中国家发展中国家50%以上的儿童死亡与营养不良有关以上的儿童死亡与营养不良有关5岁以下儿童营养不良患病率是评价岁以下儿童营养不良患病率是评价国家社会发展进步的重要指标之一国家社会发展进步的重要指标之一流行病学：流行病学：重度重度PEM主要表现为体重明显减轻，主要表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少，皮下水肿，常伴各器官皮下脂肪减少，皮下水肿，常伴各器官系统功能紊乱系统功能紊乱。1 1、长期摄入不足：、长期摄入不足：喂养不当喂养不当2 2、消化吸收障碍：消化系统疾病和畸形、消化吸收障碍：消化系统疾病和畸形3 3、需需要要量量增增多多：急急慢慢性性传传染染病病恢恢复复期期、早早产儿、生长发育快速时期产儿、生长发育快速时期4 4、消消耗耗量量过过大大：糖糖尿尿病病、发发热热性性疾疾病病、恶恶性肿瘤等性肿瘤等【病因或高危因素病因或高危因素】【病理生理病理生理】1 1、蛋白质不足、蛋白质不足 负氮平衡负氮平衡 2 2、脂肪消耗、脂肪消耗 肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性 3 3、糖原分解、糖原分解 糖原不足、低血糖昏迷糖原不足、低血糖昏迷 （一）新陈代谢异常（一）新陈代谢异常（1）：（一）新陈代谢异常（一）新陈代谢异常（2）：4、水、电解质紊乱：、水、电解质紊乱：低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙、低钙、低镁低镁5、体温调节能力低下、体温调节能力低下 （二）组织、器官功能低下（二）组织、器官功能低下：消化系统消化系统循环系统循环系统泌尿系统泌尿系统神经系统神经系统免疫系统免疫系统组织营养不足组织营养不足功能形态改变功能形态改变临床表现临床表现【临床表现临床表现】体重不增体重不增（最早的症状最早的症状）体重下降体重下降皮下脂肪变薄皮下脂肪变薄皮肤干燥皮肤干燥身高正常身高正常精神状态正常精神状态正常（1 1）身高低于正常）身高低于正常（2 2）皮下脂肪消失、皮肤干燥、苍白、失去弹）皮下脂肪消失、皮肤干燥、苍白、失去弹性，额部皱纹（性，额部皱纹（小老头小老头）病情继续发展病情继续发展脂肪消耗顺序：脂肪消耗顺序：腹部腹部 躯干、臀部、四肢躯干、臀部、四肢 面颊部面颊部 （3 3）肌张力降低、肌肉松弛、萎缩（）肌张力降低、肌肉松弛、萎缩（皮包骨皮包骨）（4 4）部分小儿凹陷性浮肿（）部分小儿凹陷性浮肿（泥膏样泥膏样）（5 5）器官功能紊乱：精神萎靡，反应差，）器官功能紊乱：精神萎靡，反应差，腹泻便秘交替，心功能下降，呼吸表浅腹泻便秘交替，心功能下降，呼吸表浅 消瘦型：能量供应不足为主消瘦型：能量供应不足为主 浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主 消瘦消瘦-浮肿型：介于两者之间浮肿型：介于两者之间 临床类型临床类型并发症并发症（1 1）反复感染（呼吸道、泌尿道、消化道、）反复感染（呼吸道、泌尿道、消化道、中耳炎、鹅口疮）中耳炎、鹅口疮）（2）自发性低血糖）自发性低血糖（3 3）营养性贫血）营养性贫血（4 4）维生素）维生素A A、D D缺乏缺乏 分型分型分度分度中度中度重度重度低体重低体重(underweight)-2SD-2SD W/age-2SD-2SD-3SD-3SD-3SD-3SD发育迟缓发育迟缓(stunting)-2SD-2SD H/age/age-2SD-2SD-3SD-3SD-3SD-3SD消瘦（消瘦（wasting)-2SD-2SD W/H-2SD-2SD-3SD-3SD-3SD-3SD营养不良分型分度营养不良分型分度(5(5岁岁)（根据体格测量指标）（根据体格测量指标）【治疗原则治疗原则】去除病因去除病因控制感染与其它合并症控制感染与其它合并症补充营养，调整饮食补充营养，调整饮食促进消化促进消化【护理评估护理评估】（1）健康史：喂养史、饮食习惯、生长发）健康史：喂养史、饮食习惯、生长发育情况育情况（2）身体状况：体重、身高、精神状态）身体状况：体重、身高、精神状态（3）社会心理状况：家庭经济状况、父母）社会心理状况：家庭经济状况、父母育儿知识、对疾病的认识、亲子关系育儿知识、对疾病的认识、亲子关系【护理诊断护理诊断】1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量2 2、有感染的危险：与机体免疫功能低下有关、有感染的危险：与机体免疫功能低下有关3 3、潜在并发症：、潜在并发症：营养性贫血、低血糖、维生素营养性贫血、低血糖、维生素A A缺乏缺乏4 4、生长发育迟缓：与营养物质缺乏、不能满足生、生长发育迟缓：与营养物质缺乏、不能满足生长发育需求有关长发育需求有关5 5、知识缺乏：家长缺乏喂养知识、知识缺乏：家长缺乏喂养知识【护理措施护理措施】1 1、饮食管理：、饮食管理：饮食调整原则：饮食调整原则：由少到多，由稀到稠、循序渐进，由少到多，由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。逐渐增加饮食，直至恢复正常。（）能量计算（）能量计算(WHO推荐推荐3岁岁PEM儿童儿童)第一步：按实际体重计算能量第一步：按实际体重计算能量第二步：按实际身高的体重在第二步：按实际身高的体重在P50th或均或均值，值，+8kcal/kg计算计算第三步：按实际年龄的体重（第三步：按实际年龄的体重（P50th或均或均值）值）恢复指征：恢复指征：治疗治疗4 46 6个月体重逐渐恢复正常，个月体重逐渐恢复正常，身长的追赶需要更长时间身长的追赶需要更长时间（）蛋白质由）蛋白质由1.51.52g/kg2g/kg逐渐增加至逐渐增加至3.03.04.5g/kg4.5g/kg（）维生素和矿物质的补充（）维生素和矿物质的补充母乳喂养：按需哺喂；母乳喂养：按需哺喂；人工喂养：从稀释奶开始，适应后逐渐增加人工喂养：从稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度奶量和浓度 食欲差、吞咽困难、吸吮力差者：鼻饲或静食欲差、吞咽困难、吸吮力差者：鼻饲或静脉高营养脉高营养（）注意喂养方法（）注意喂养方法:耐心细心喂养耐心细心喂养:尤其在住院第一周，少量多次缓慢喂养，每尤其在住院第一周，少量多次缓慢喂养，每2 23 3小时一次小时一次 为避免低血糖，主张持续鼻饲或少量多次喂为避免低血糖，主张持续鼻饲或少量多次喂养（包括晚上）养（包括晚上）1 1）观察低血糖表现：观察低血糖表现：出汗、肢冷、血压下降出汗、肢冷、血压下降等休克表现或呼吸暂停，立即静脉推注等休克表现或呼吸暂停，立即静脉推注25%25%50%GS50%GS2 2）有无酸中毒表现：精神萎靡、呼吸深快、有无酸中毒表现：精神萎靡、呼吸深快、烦躁、昏睡烦躁、昏睡2 2、密切观察病情：、密切观察病情：3 3）心力衰竭：心力衰竭：严格控制输液量及输液速度严格控制输液量及输液速度4 4）观察有无电解质紊乱：低钾、低镁）观察有无电解质紊乱：低钾、低镁4 4）定期测体重：准确、规范）定期测体重：准确、规范3 3预防感染：预防感染：保护性隔离保护性隔离 作好口腔、皮肤护理作好口腔、皮肤护理4 4、促进消化，改善食欲：、促进消化，改善食欲：1 1）药物：）药物：B B族维生素、胃蛋白酶、族维生素、胃蛋白酶、胰酶、苯丙酸诺龙、胰岛素胰酶、苯丙酸诺龙、胰岛素 2 2）中医治疗：）中医治疗：5 5、提供适宜的环境，促进生长发育、提供适宜的环境，促进生长发育6 6、健康教育：、健康教育：宣传喂养、护理知识并评估宣传喂养、护理知识并评估第二节第二节 VitDVitD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病Rickets of Vitamin D Deficiency 定义定义：由于儿童体内由于儿童体内维生素维生素D D不足不足使钙、磷代谢紊使钙、磷代谢紊乱，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正乱，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成以常钙化，造成以骨骼病变骨骼病变为特征的全身慢性为特征的全身慢性营养性疾病。营养性疾病。【概述概述】流行病学流行病学：发病年龄：发病年龄：2 南方南方 流行现状：发病率逐年降低流行现状：发病率逐年降低 全国资料：全国资料：8080年代初年代初40%40%，9090年代初年代初20%20%，重庆地区：重庆地区：8080年代年代20%20%，我院所辖区域近，我院所辖区域近1010年年1%1%。母体母体-胎盘转运胎盘转运食物：强化食物食物：强化食物皮肤光照合成：皮肤光照合成：主要来源主要来源（内源性）（内源性）7-7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇胆骨化醇胆骨化醇（VitD3）紫外线紫外线外源性外源性VitDVitD的来源：的来源：VitD活化和生理功能活化和生理功能VitDVitD3 3VitDVitD2 2血血脂肪组织脂肪组织肝肝线粒体线粒体贮存贮存25-OHD25-OHD肾肾1,25(OH)1,25(OH)2 2D D肠肠吸收吸收肾肾重吸收重吸收骨骨沉积沉积重吸收重吸收25-25-羟化酶羟化酶围生期维生素围生期维生素D D不足不足日光照射不足日光照射不足摄入不足摄入不足生长过快生长过快疾病及药物影响疾病及药物影响【病因（高危因素）病因（高危因素）】【发病机制发病机制】VitD小肠小肠Ca、P吸收吸收血钙血钙PTH调节调节迟钝迟钝，PTH 手足搐搦手足搐搦PTH增加增加血钙恢复血钙恢复肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷Ca、P乘积降低乘积降低骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻旧骨脱钙增加旧骨脱钙增加骨钙不能游离骨钙不能游离血钙下降血钙下降佝偻病佝偻病主要表现为主要表现为生长最快部位的骨骼改变生长最快部位的骨骼改变亦可影响肌肉发育及神经兴奋性改变亦可影响肌肉发育及神经兴奋性改变临床分期：临床分期：初期、活动期、恢复期、后遗症期初期、活动期、恢复期、后遗症期【临床表现与辅助检查临床表现与辅助检查】主要为主要为非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状血生化改变：血血生化改变：血25-(OH)D25-(OH)D3 3 PTH PTH 血钙血钙 血磷血磷 X X线：可正常或钙化线稍模糊线：可正常或钙化线稍模糊1 1、初期（早期）、初期（早期）2、活动期：、活动期：初期症状骨骼改变初期症状骨骼改变666月：月：以以骨样组织堆积骨样组织堆积表现为主表现为主 头部：头部：方颅、前囟闭合延迟方颅、前囟闭合延迟 出牙延迟出牙延迟胸部：胸部：肋串珠、鸡胸、漏斗胸、赫氏沟肋串珠、鸡胸、漏斗胸、赫氏沟四肢：四肢：手足镯、手足镯、O O、X X、K K型腿型腿 全身肌肉松弛，肌张力下降，全身肌肉松弛，肌张力下降，肌力减弱如竖颈无力、蛙腹肌力减弱如竖颈无力、蛙腹 (严重低血磷致肌肉糖代谢障碍严重低血磷致肌肉糖代谢障碍）2 2）血生化改变血生化改变：血磷血磷 25-25-（OH)DOH)D3 3 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 PTH PTH 血钙正常或稍低血钙正常或稍低 X X线：线：临时钙化带消失、临时钙化带消失、呈毛刷状、杯