超声检查在结核性疾病中应用课件

超声检查在结核性疾病中应用新疆维吾尔自治区胸科医院热依汗.吐尼亚孜教师简介 主任医师 超声医学住院医规范化培训基地主任。1988年毕业于新疆医科大学临床医学系。现任中国民族卫生协会超声医学分会常务理事，中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会超声专业组委员，新疆医学会第四届超声专业委员会常务委员，新疆超声医学工程学会第四届理事会常务理事。对胸壁结核，淋巴结核，乳腺结核，肾结核等肺外结核的超声检查深入研究。开展了超声弹性技术，超声造影技术及超声引导下穿刺等新技术，为临床提供诊治依据.承担并指导院级科研项目项4项，举办多期自治区级一类继续医学项目并授课，发表论文20余篇。贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）热依汗.吐尼亚孜主任医师导读超声医学（medical ultrasonics）是一门专业性强、技术发展迅速、临床涉及面广泛临床医学学科。主要通过超声波在人体组织中传播、接受和效应来反映组织内病理变化。超声检查近年广泛应用于临床诊治工作中，已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。学习目的超声检查优点超声检查应用范围超声检查在结核性疾病中应用价值？优点 患者，男，73岁 2020年1月22日超声检查行抽液治疗 2020年2月1日复查胸腔超声检查范围超声检查在结核性病变的应用？病检查肺结核超声检查超声在结核性疾肺外结核超声检查：淋巴结核，乳腺结核，结核性缩窄性心包炎，结核性胸膜炎，肾结核，胸壁结核等超声检查。一、超声检查结核性胸膜炎诊断思路结核性胸膜炎肺表面胸壁内面胸膜浆膜隔上面纵隔两侧结核性胸膜炎脏层胸膜：覆盖在肺表面壁层胸膜：覆盖在胸壁内面一、结核性胸膜炎 脏层胸膜和壁层胸膜在肺根部互相返折延续围成的腔隙成为胸膜腔。胸膜腔内含少量浆液，以减少呼吸时脏壁层胸膜之间的摩擦。当结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔内引起胸膜炎症。结核性胸膜炎属肺外结核病，属于临床常见疾病。而且本病也是胸腔积液常见病因，可发生于任何年龄，需加强重视。结核菌感染胸膜有以下两个途径结核性胸膜炎病因肺组织外周胸膜病灶发生蔓延，直接蔓延到胸膜肺内或外其他组织器官结核病灶发生破溃后经淋巴循环或血液循环等进入胸膜结核性胸膜炎的临床表现主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、盗汗、乏力、食欲不振等。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。结核性胸膜炎超声检查思路：超声检查明确胸腔积液的存在与否、观察胸腔积液内部回声特点，对胸腔积液的具体数量、胸腔积液的具体范围、胸腔积液的具体位置进行评估。其影像学检查方法多种多样，但超声检查对胸腔积液具有较高敏感性，方便、无创、准确，便于胸腔积液穿刺定位等优势。结核性胸膜炎超声表现结核性胸腔积液超声声像图显示为不规则无回声暗区，早期积液透声良好，随着病情的迁延或积液的吸收，积液黏滞度增加，在无回声区内可见细小的点状回声或条状光带回声，多条光带交织形成网格状或蜂窝状回声，最终可形成肺与胸壁之间的半圆形或扁平状低或无回声区，内部可伴有条索状回声。CDFI：无血流信号。超声表现特点游离性结核性胸膜炎超声表现特点网隔状包裹性(一)游离性胸腔积液胸腔积液时胸膜脏层与壁层分开，其内出现无回声区。这是胸腔积液声像图的基本征象。中量胸腔积液大量胸腔积液游离性胸腔积液结核性胸膜炎超声表现特点少量胸腔积液一、游离性胸腔积液 少量胸腔积液：积液主要集聚于肺底和膈肌之间，呈现无回声区，可见膈上长条状或三角形。其最宽经在1.0-3.0cm。不易定位穿刺游离性胸腔积液 中量胸腔积液：无回声暗区范围比少量积液范围扩大可呈现三角形无回声区；无回声最宽经在3.0-5.0cm游离性胸腔积液 大量胸腔积液：整个胸腔呈大片不规则无回声。其最大宽经大于5.0cm。二、网格状胸腔积液：（多房样）胸腔积液内可见条索状强回声光带呈粗细不等的网格状回声。三、包裹性胸腔积液：由于渗出液与周围胸膜发生黏连时胸腔内显示半圆形或扁平状无回声区，内部可伴有条索状回声.二、超声检查对肾结核诊断价值肾结核 结核分枝杆菌经血行播散至泌尿系统时，肾脏最常受累，并由肾向输尿管，膀胱及蔓延，最终导致整个泌尿系统感染，因此肾脏结核在泌尿系统结核中最为多见。肾结核的结核分枝杆菌主要来自肺结核，也可来自骨关节，肠等其他器官结核。肾结核发病机制血行播散淋巴播散结核分枝杆菌传播至肾脏的途径有尿路感染直接蔓延肾结核的临床表现 肾脏结核早期无明显临床症状，当病灶累及范围扩大时可出现膀胱刺激症状。出现尿急，尿痛及血尿。肾结核的超声表现 早期：肾结核在声像图上无变化。中期：肾脏局部可出现回声异常，如强回声、低回声或与肾脓肿相似的厚壁无回声区，其透声程度与脓肿的内容有关：稀薄脓液透声良好，干酪样脓液透声较差：有钙化形成时，壁回声更强，且伴声影。晚期：肾轮廓增大，形态不规则，受累严重一侧较另一侧明显肿大，或者患肾萎缩钙化。肾结核超声表现肾结核超声表现分为五种类型一型：空洞型二型：集合系统分离型三型：混合型四型：钙化型五型：萎缩型肾结核超声表现 一型：空洞型 肾脏大小正常或轻度增大，肾实质或肾小盏边缘显示不规则低回声或透声较差的无回声区，常呈圆形或椭圆形，病灶边缘多不规则，可见点状或片状强回声。空洞型肾结核肾结核超声表现 二型：集合系统分离型：肾盏，肾盂扩张，为不规则或不对称性扩张呈无回声，透声欠佳，脱落的坏死物较多或脓液形成时可出现密集细小点状高回声。集合系统分离型肾结核肾结核超声表现三型：混合型肾包膜不光滑，肾脏肾内结构不清，可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分后方伴声影。混合型肾结核肾结核超声表现四型：钙化型肾包膜不规则，皮质区见多个大小不等、形态不规则的团块状与斑片状强回声，后伴明显声影。钙化型肾结核肾结核超声表现五型：肾脏萎缩型 超声表现为肾脏体积变小，包膜不规则，内部回声不清晰，实质和肾窦界限不清楚。萎缩型肾结核肾结核超声造影特点什么是超声造影（CEUS）？超声造影是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂，来增强人体的血流散射信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别。超声造影优点：超声造影具有以下优点：安全：无肾毒性和心脏毒性，过敏反应极低；无创、无放射性；提高二维图像的分辨率；可实时、动态观察；肾脏结核超声造影特点几年来超声造影发展迅速，已经在临床上普及应用，并发挥了重要作用。CEUS在肾结核的诊断中具有一定优势，是一项诊断肾结核提供客观、有效的方法。肾脏超声造影（1）肾实质增强期 1)皮质增强期：注入造影剂后10-15秒肾皮质开始增强。2）髓质增强期：随后由直小动脉缓慢渐进供血的髓质增强期，从髓质外部逐渐向内部灌注，即由髓质周边开始增强至造影剂完全充填肾髓质。（2）肾实质消退期 造影剂由肾髓质开始减退至肾实质内造影剂微泡完全消失肾脏超声造影观察内容（1）增强开始时间是分别指病灶和肾皮质开始出现增强的时间。观察病灶与周边肾皮质相比造影剂出现及消退时间的快慢。（2）增强水平是指造影时显示回声的强度。在定义目标病灶的增强水平时以周边肾皮质的增强水平为参照。增强水平可分为：高增强、等增强、低增强和无增强。（3）增强模式主要指造影剂在病灶分布的特征。肾结核超声造影主要有下列几种增强特点：肾结核超声造影增强特点肾结核超声造影可有三种表现：（1）肾实质内见 （2）肾盏和肾盂单个无增强区，其 无增强，其余肾脏余肾脏均匀增强 均匀增强（3）肾内部不均匀增强，呈“蜂窝样”或“分隔样”增强肾结核超声造影表现 （1）肾实质内见单个无增强区，其余肾脏均匀增强肾结核超声造影表现（2）肾盏和肾盂无增强，其余肾脏均匀增强肾结核超声造影表现（3）肾内部不均匀增强，呈“蜂窝样”“分隔样”增强小结CEUS通过增强特点能更加客观地反映病灶内部血流灌注情况，了解病变的病理变化，能为肾脏疾病的诊断及鉴别诊断提供重要依据。三、胸壁结核超声检查特点胸壁结核胸壁结核（chest wall tuberculosis）是指胸壁软组织发生的结核病变。是由肺或胸膜结核经血液或淋巴传播至胸壁肋间软组织的肺外结核性病变。胸壁结核演变胸壁结核病变常为慢性过程，病程较长，病情迁延，其病理改变基础是炎性渗出、干酪坏死和大量肉芽肿、可向多个方向侵袭，以窦道连于远处病灶，形成寒性脓肿。病灶形状各异，部分伴有钙化灶、液化，可伴有肋骨破坏，经超声、胸片、CT影像检查可作出诊断，尤其是 超声检查，能明确病灶大小、形状、内部结构、深度和范围，CDFI能了解病灶内的血液供应信息。胸壁结核病因胸壁结核大多继发于胸腔内各脏器结核如肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结结核，也可继发于肋骨旁及肋间淋巴结结核多数胸壁结核与结核性胸膜炎或肺结核往往是不同步发生的，胸壁结核可出现在肺结核治疗疗程结束后1年或数年。胸壁结核病理及发病机制结核分枝杆菌侵犯胸壁的途径主要有以下三种淋巴播散结核分枝杆菌经淋巴途径侵入胸骨旁或肋间淋巴结。首先引起胸壁淋巴结结核，病变进展，突破淋巴结被膜，侵入周围胸壁软组织，向胸壁内外蔓延，可侵蚀和破坏肋骨或胸骨直接蔓延肺、胸膜或纵隔的结核病灶穿破壁层胸膜后直接侵犯胸壁组织，形成肺胸膜胸壁穿透性结核。血行播散肺结核病灶中的结核分枝杆菌进入血液循环，到达肋骨或胸骨，引起结核性骨结核，穿破骨皮质后累犯周围胸壁软组织形成脓肿或窦道。胸壁结核病理及发病机制炎性渗出干酪样坏死结节样增生钙化纤维化胸壁结核临床表现胸壁肿块皮肤较少有红热等炎症少数合并其他细菌感染的患者可有胸壁压痛肿块较大时可穿透皮肤形成窦道淡黄色脓性液体黄白色脓性液体胸壁结核超声表现胸壁结核超声表现结节型实性低回声结节，常呈梭型或椭圆形结节局部发生液化坏死，可表现为囊实性结节进一步液化形成脓肿，其表现为无回声或混合回声窦道型胸壁结核侵及胸壁深层，可与胸膜腔相通，形态可呈“工”字型，可见窦道回声胸壁结核超声表现 （一）结节型 1.沿肋间发布的实性低回声结节，常呈梭型或椭圆形，回声不均匀，可有钙化，表现为点状、片状、弧形或团状强回声。胸壁结核超声表现 2.如结节局部发生液化坏死，可表现为囊实性结节。囊实性结节形态可不规则，内部回声不均匀，结节中央常见无回声区。无回声区内可见点状、絮状等回声或高回声漂浮。探头加压结节形态可改变，内部点状回声移动。胸壁结核超声表现 3.如干酪样坏死进一步液化形成脓肿，其表现为无回声或混合回声。4.CDFI：彩色多普勒血流信号不丰富，部分结节边缘及实性部分可有少许点状血流信号。（二）窦道型：胸壁结核侵及胸壁深层，可与胸膜腔相通，或病灶穿破皮肤与体表相通时可形成窦道回声。胸壁结核超声造影增强特点胸壁结核超声造影可准确判断病灶内的血供,坏死区,对胸壁结核诊断及治疗具有一定的引导性。主要有以下三种增强特点：1 结节呈不均匀增强2结节边缘环状增强内无增强3结节边缘环状增强内呈分隔样增强谢谢聆听您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了