甲状腺针吸细胞学基础与质量管理课件

甲状腺针吸细胞学基础与质量管理北京大学国际医院任玉波010502目录06概述TBSRTC的分类与解读甲状腺局部解剖、组织学&穿刺技术甲状腺组织学诊断基础细胞学诊断指标细胞学诊断注意事项0304第一部分概述概述甲状腺结节常见，健康体检甲状腺结节检出率20%-76%，其中恶性2%-15%；筛选手术病人，排除恶性是一大难题；各共识和指南认为超声引导甲状腺结节FNA是最有效的方法。甲状腺结节FNA报告语言：Pap分级、描述、TBSRTC、英、意、日、韩；2007年TBSRTC的出版，推动了甲状腺结节FNA技术的应用；2017年TBSRTC第二版，进行了更新和完善。2015年ATA指南建议甲状腺结节FNA的适应症：超声中高度可疑恶性，结节1cm；超声低度可疑，结节1.5 cm;超声极低可疑，大结节2cm ；甲状腺癌诊疗规范2018年版 （国家卫健委）甲状腺结节US-FNAB的适应证：直径1cm的甲状腺结节，US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺结节有恶性征象；伴US所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高；US-FNAB与随访观察相结合。第二部分TBSRTC的分类与解读DiagnosticcategoryROM(%)Usualmanagement201720071.NondiagnosticorUnsatisfactory510*1-4RepeatFNAwithultrasoundguidance2.Benign0303Clinicalandsonographicfollow-up3.AUS/FLUS10305-15RepeatFNA,moleculartesting,orlobectomy4.FN/SFN254015-30Moleculartesting,lobectomy5.SuspiciousforMalignancy507560-75Near-totalthyroidectomyorlobectomy6.Malignant97999799Near-totalthyroidectomyorlobectomy甲状腺结节TBSRTC及ROMI 无法诊断或标本不满意 ND/UNSPTC，0.3cm第一次穿刺失败每例甲状腺穿刺标本均应评估标本满意度标本满意：至少含有6个良性滤泡细胞团，每团至少10个细胞，且细胞结构清楚标本不满意：滤泡细胞数量不足、制片不良（血液覆盖、细胞保存不良等）、仅有囊液（有PTC的可能）例外：甲状腺炎、胶质丰富、异型细胞标本满意的前提是穿刺部位准确，穿刺标本能代表病变，对于微小、钙化、硬化、血供极丰富结节应该重视II 良性 意义最大，使许多病人免除手术 甲状腺良性结节约占TBSRTC的 6070%良性报告ROM非常低（0-3%）良性结节进一步分类为：良性滤泡性结节（BFN）、甲状腺炎、其他少见疾病 影响诊断准确性因素：结节大小，穿刺成功，诊断经验III AUS/FLUS指涂片中的细胞（滤泡细胞、淋巴细胞、其他细胞）具有结构和/或核的非典型性，但又不足以诊断为“SFN”、“SFM”或“M”，而其非典型性又比明确的良性改变更显著；该诊断的主要影响因素是标本不理想，如：细胞成分少、固定不良、含血太多；ROM为-10-30%（第一版5-15%）非强制性分类，提倡少用，建议10%左右（第一版7%）AUS和FLUS是同义词，建议选用其一AUS代表范围更广，FLUS仅指意义不明确的滤泡病变建议：结合结节大小、穿刺效果、超声表现综合判断IV 可疑滤泡性肿瘤(FN/SFN)该术语病变包括：滤泡性腺瘤、滤泡癌、滤泡型PTC、NIFTP、腺瘤样结节 推荐使用“SFN”，因为高达35%的结节最后证实并不是肿瘤 FNA不能区别滤泡性腺瘤和滤泡癌，明确诊断依据包膜和/或血管侵犯 ROM为25%-40%（第一版15%-30%）附:SFN-Hrthle细胞(FNHCT/SFNHCT)该术语病变包括：嗜酸细胞腺瘤，嗜酸细胞癌、嗜酸细胞腺瘤样结节，也可能包括嗜酸细胞PTC和甲状旁腺肿瘤推荐使用“SFNHCT”，因为大约15-26%的结节最后证实并不是肿瘤,而是Hrthle细胞增生性病变，如结甲、桥本。和FN一样，Hrthle细胞癌的诊断也取决于包膜和脉管的浸润，FNA不能区别良恶性。ROM为10%-40%。V 可疑恶性SFM是指细胞形态高度怀疑恶性,但依据又不充分ROM为50%-75%如果把NIFTP从恶性肿瘤中除去,这类病人的ROM降为50%TBSRTC要求报告可疑类型SFM 报告的影响因素：细胞量、细胞质量、形态改变NIFTP构成了部分SFMNIFTP的识别：细胞形态+超声VI 恶性指细胞形态为毫无可争议的恶性ROM为97%-99%TBSRTC要求报告肿瘤类型关于PTC的诊断，建议具有经典PTC核特征(真乳头、砂粒体和核内包涵体)的病例才使用恶性诊断,从而避免将NIFTP误诊为恶性。当细胞学诊断为PTC时，应注释“小部分病例（3-4%）组织学证实为NIFTP”TBSRTC推荐的报告格式举例：总体分类：恶性 诊断：甲状腺乳头状癌 注释（可选）：大约3-4%的病例组织学证实为NIFT，PTC的特殊变型也可以提示第三部分甲状腺局部解剖、组织学&穿刺技术进针点与穿刺技巧原则：避开血管、气管、肌肉，保护被膜 最短路径，方便操作 周围留有可手术切除的甲状腺组织方案：通常探头横切，顶端进针 峡部进针优先 特殊情况纵切甲状腺组织学&穿刺技巧 问题：1.血运丰富，穿刺易出血；2.间质硬化，穿刺细胞少：要求：穿刺准确、快速B胶质结节D乳头状癌A淋巴细胞甲状腺炎C腺瘤样结节血液丰富第四部分甲状腺组织学诊断基础 组织学形态决定了细胞学表现，熟悉甲状腺病变的组织学有助于对细胞学的理解 甲状腺病变的组织学改变从以下4方面认识：1.细胞形态；2.组织结构；3.细胞产物；4.间质改变ABB1.胶质结节巨滤泡片段组织基础ABB2.增生性巨滤泡片段组织基础AA3.微滤泡组织基础4.球形滤泡组织基础5.增生复旧混合滤泡团组织基础6.Huthle细胞肿瘤组织基础7.Huthle细胞结节组织基础8.桥本病Huthle细胞团组织基础9.PTC组织基础AABB10.柱细胞型PTC组织学基础BA11.低分化癌组织学基础12.MTC低粘附组织基础13.甲状旁腺病变的组织学基础BA第五部分细胞学诊断指标 1.细胞数量 2.细胞形态 3.细胞排列 4.间质成分 5.背景1.细胞数量 细胞数量的意义：标本足量是正确诊断的保障 标本不足，不能诊断 AUS/FLUS 可疑恶性 影响细胞数量的因素：穿刺技术 病变特点（间质硬化、囊变、血供、结节微小）BDAC2.细胞形态 细胞大小，形态 核大小，形态，核质，核仁 胞浆量，形态BDACBDACBDAC3.细胞排列 巨滤泡片段、微滤泡团、增生复旧混合滤泡团 乳头状团 密集拥挤平铺团 密集拥挤立体团 松散排列 单个游离分布BD巨滤泡团ACBD微滤泡团AC增生复旧混合滤泡团BA乳头样团DC张学东供图BD细胞排列分散AC4.间质成分 血管丰富，血管壁增厚 血管周透明变 间质透明性 纤维血管增生性间质PTC。真性乳头状组织片段，纤维血管轴心和被覆肿瘤细胞，常见于经典PTC（Pap）BDACBDAC5.背景 胶质 淀粉样物 血性 囊液 淋巴浆细胞，其他急慢性炎细胞，坏死物BDAC第六部分细胞学诊断注意事项 1.穿刺成功、细胞足量是根本 2.优良制片是保障 3.各项指标综合分析 4.结合临床、超声与实验室检查 5.质量管理1.穿刺成功、细胞足量是根本BA 至少穿刺2针 现场评价：穿刺是否成功，分流检测ROSE经验：针尖在病变中，穿刺成功，涂片有颗粒或胶质2.优良制片是保障AFEDCB要求细胞结构清楚，能反映组织学改变3.各项指标综合分析 以核的改变为基础 综合细胞形态、胞质特点、细胞排列、背景改变BABD微滤泡团ACBACBA4.结合临床、影像与实验室检查 1.临床 2.影像 3.血清学检查：甲状腺髓样癌检测CT、CEA，甲状旁腺病变检测PTH 4.淋巴结穿刺冲洗液检测：Tg、CT等 5.细胞学涂片或细胞块免疫组化 6.分子检测：Braf V600E,RAS基因等5.质量管理 坚持穿刺技术持续改进 坚持至少穿刺2针 坚持优良制片 坚持标本足量标准 坚持结合超声表现、穿刺记录综合判断 坚持术后病理随访参考文献1.The Bethesda System for Reporting ThyroidCytopathology 2nd edition2.Koss Diagnostic Cytology And Its HistopathologicBases(fifth edition)3.WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs4th4.2015 American Thyroid Association ManagementGuidelines for Adult Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer5.Modern pathology cytopathology abstracts 2019(317-465)6.甲状腺癌诊疗规范2018年版感感谢谢聆听聆听