惠州市惠城区水口街道“8·11”较大窒息事故调查报告

1 惠州市惠城区水口街道“811”较大窒息事故调查报告2019 年 8 月 11 日 18 时 56 分许，位于惠城区水口街道洛塘村大边田地段的广东海纳农业有限公司发生窒息事故，造成 3 人死亡。事故发生后，省、市领导先后作出批示，要求彻查原因，全力做好善后处置和死者亲属安抚工作，举一反三，排除隐患，采取针对性措施防范同类事件发生。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，市人民政府于2019年8月14日批准成立了由市应急管理局局长刘洪添任组长，市纪委监委、市发展改革局、市公安局、市住房城乡建设局、市应急管理局、市总工会和惠城区人民政府有关负责同志为成员的惠州市惠城区水口街道“811”较大窒息事故调查组（简称“事故调查组”），迅速开展事故调查工作。事故调查组聘请了危险化学品等方面专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和存在的问题、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，对存在问题的 2 有关单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）企业基本情况1.广东省海纳农业有限公司（简称“海纳公司”）统一社会信用代码：91441302746295685D，法定代表人：钟振芳，成立日期：2003年01月20日，住所：惠州市惠城区水口镇中心村开发区，经营范围：农业种植；加工、销售：大米；销售：饲料、预包装食品（食用油、米面制品）、初级农产品；农业种植；粮食收购；仓储租赁及服务；有机肥批发、零售；电子商务；拖拉机、联合收割机驾驶技术培训；从事发电业务；从事供电业务；食品加工；环评咨询服务。2016年8月2日取得惠州市惠城区粮食局颁发的 广东省粮油仓储单位备案管理登记证（备案编号：441302009），仓储业务类型：储备、加工、销售，有效仓（罐）容规模：84746吨。海纳公司于2018年8月7日与惠州市建筑工程有限公司签订了海纳农业科技楼、宿舍楼工程项目建设工程施工合同，该项目于2018年11月9日取得惠城区水口街道办颁发的建筑工程施工许可证（编号水施2018005）。2.惠州市建筑工程有限公司（简称“市建筑公司”）海纳农业科技楼、宿舍楼工程项目施工单位，统一社会信用代码：91441300195974680C，法定代表人：梁德成，成立日期：3 1981年09月20日，住所：惠州市惠城区恒丰街1号恒丰花园 A、B 栋2层2号。持有 建筑业企业资质证书（编号：D144062939），有效期：2019年7月4日至2021年3月24日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。持有 安全生产许可证（编号：（粤）JZ 安许证字2016091022延），许可范围：建筑施工，有效期：2016年11月2日至2019年11月2日。市建筑公司与惠州市楠方一建建筑劳务分包有限公司合作承建海纳农业科技楼、宿舍楼工程项目，双方就该工程项目未签订相关合同协议。市建筑公司负责项目报建和派员参与项目管理，并按项目结算总价1.2%收取项目管理费。3.惠州市楠方一建建筑劳务分包有限公司（以下简称“楠方一建公司”）市 建 筑 公 司 的 合 作 方，统 一 社 会 信 用 代 码：91441300325098704K，法定代表人：田世忠，成立日期：2015年01月15日，住所：惠州市惠城区水口街道办事处大湖溪湖东路国兆嘉湖苑1单元22层1号房（仅限办公）。持有建筑业企业资质证书（编号：D344135904），有效期：2016年12月30日至2021年12月30日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。持有安全生产许可证（编号：（粤）JZ 安许证字2017090945），许可范围：建筑施工，有效期：2017年5月4日至2020年5月4日。楠方一建公司于2019年4月将海纳农业科技楼、宿舍楼工程 4 项目的泥水工程发包给涂四化（包工头），涂四化分别于2019年7月14日聘请王斌和刘亚楠夫妇，8月6号聘请魏振龙和李红梅夫妇从事楼梯抹面和档水条的泥水工作。4.惠州市工程建设项目咨询管理有限公司（以下简称“工程监理公司”）海纳公司科技楼、宿舍楼工程项目的监理单位，2018年4月28日，经惠城区市场监督管理局核准将“惠州市工程建设监理有限公司”变更为“惠州市工程建设项目咨询管理有限公司”。统一社会信用代码：91441300196011480U，法定代表人：黄晓宇，成立日期：1993年12月4日，住所：惠州市麦岸路20号金耀园301A，经营范围：建设工程监理、工程咨询及工程造价咨询服务、人防工程监理、水利工程施工监理、工程招标代理。（二）事发地点勘查情况事发地点位于新建宿舍楼的地下 1 层粮食仓库内，性质：市级储备粮仓，建筑面积 6542.48 平方米，为钢筋混凝土框架结构，共分 1-6 号仓库，于 2014 年 2 月 1 日开工建设，于 2016 年 5 月投入使用。经核实，该粮食仓库不属于海纳农业科技楼、宿舍楼工程项目发包范围内。具体事发地点在该粮食仓库的6号仓内，占地面积为730.8平方米，存放容量：780吨，整体呈长方形，长29米，宽25.2米，共设有5个防火门，其中1个防火门（主门）通往地下1层的车道与地面相通，2个防火门通往相邻5号仓库，2个防火门与1楼楼梯 5 连通。3名死者倒在距6号仓与1楼楼梯连通左侧防火门8.2米的同一地点上。6 号仓库于 2019 年 8 月 1 日开始密封充氮作业，8 月 7 日氮气浓度已达到 99.7%，其后仓内氮气浓度至事发时一直保持在99.5%以上。（三）氮气用途和理化特性1.用途：粮食仓库密封充氮主要作用是为了防粮食虫害、防鼠害，同时可以防止粮食氧化发热和吸湿变质，起到良好的储存保质效果。2.理化特性：氮气是无色无味气体，空气中 78.08%为氮气（体积分数）。当空气的氮气浓度 84%以上时，可使人体血液中氧含量下降，引起缺氧窒息；当空气的氮气浓度 90%以上时，属高浓度氮气的缺氧环境，人体动脉血管内 5-7 秒内降低输氧能力，在10-12 秒内人体发生晕迷、紫绀、瞳孔缩小等缺氧失去知觉症状，医学称“氮麻醉”。2-4 分钟内如果得不到氧气供应将导致死亡。二、事发经过、应急救援及善后处置情况（一）事发经过2019 年 8 月 11 日 17 时 43 分许，楠方一建公司周宽向海纳公司杨永龙申请安排工人对宿舍楼一楼往地下 1 层的楼梯进行泥水施工，杨永龙告知周宽地下 1 层的粮食仓库已用薄膜封闭，并充有氮气，严禁人员进入。随后，周宽交待班组管工吁国洪告知员工禁止进入地下 1 层的粮食仓库。17 时 46 分，泥水组工作 6 人员结束当日工作。18 时 51 分，泥水工王斌持手电筒擅自来到宿舍楼的地下 1 层，打开 6 号仓与 1 楼楼梯连通左侧防火门，破坏氮气密封薄膜，因在高纯氮气环境中缺氧窒息丧失行动能力倒地，此时仓门附近因氮气外溢形成高浓度氮气的缺氧环境；18时 55 分许，魏振龙和刘亚楠来到 6 号仓外，开始处于缺氧状态；18 时 56 分许，魏振龙和刘亚楠先后擅自进入 6 号仓后，因缺氧窒息丧失行动能力先后倒地。（二）人员伤亡、尸检情况和直接经济损失1.人员伤亡情况。事故共造成 3 人窒息死亡，死者分别为：（1）王斌，男，30 岁，泥水工，河南信阳人。（2）魏振龙，男，45 岁，泥水工，河南信阳人。（3）刘亚楠，女，30 岁，泥水工，河南信阳人。2.尸检情况。经公安部门尸检证实，3 名死者尸表未检见明显损伤，并存在颜面部青紫肿胀，眼睑结膜出血等现象，判断符合窒息死亡特征。3.直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准等标准和规定统计，核定造成直接经济损失 455.34 万元。（三）应急处置情况2019 年 8 月 12 日 07 时 05 分，周宽、吁国洪、李红梅和工地保安杨国良在 6 号仓门发现倒地的王斌、魏振龙和刘亚楠；07时 19 分，周宽拨打 110 电话报警；07 时 44 分至 50 分期间，水 7 口街道专职消防队、惠州卫生职业技术学院附属医院、惠城区消防大队东平中队和水口派出所先后到达现场开展事故救援；08时 01 分，医护人员确认王斌、魏振龙、刘亚楠死亡。随后，水口街道办、惠城区应急管理局、惠城区人民政府和市应急管理局相关负责人先后到达事故现场开展事故应急救援处置工作。（四）善后处置情况惠城区水口街道办组织有关部门督促涉事公司积极做好事故善后处理工作，并安排专人对死者家属进行“一对一”的接待和安抚。2019 年 8 月 19 日，海纳公司与王斌、魏振龙、刘亚楠家属签署了人民调解协议书。（五）应急处置评估经调查及专家组评估，此次事故应急救援措施得当、善后处理工作到位，有效防止了次生群体性事件，保障了社会稳定。三、事故直接原因、性质及发现的其它问题（一）直接原因分析认定经综合分析，事故的形态：2019 年 8 月 11 日 18 时 51 分许，王斌擅自打开了 6 号仓锁闭的防火门，并破坏塑料密封薄膜，进入 6 号仓，约 2 分钟后，其因吸入高纯度氮气缺氧窒息，丧失行动能力并倒地。8 月 11 日 18 时 56 分许，由于王斌先前破坏了 6 号仓密封薄膜，仓内高浓度氮气大量外溢到仓门外，导致仓外氧气含量不足，魏振龙和刘亚楠来到 6 号仓门附近时，已经吸入高纯度氮气，8 处于缺氧状态，其后擅自进入 6 号仓，在较短时间内，因缺氧窒息丧失行动能力并倒地。综上综上，事故直接原因为事故直接原因为：3 名死者擅自进名死者擅自进入入高浓度高浓度氮气氮气环境环境的的粮食仓库粮食仓库内，吸入高浓度氮气内，吸入高浓度氮气后后，发生发生窒息，导致死亡。窒息，导致死亡。（二）事故性质分析认定结合公安部门现场勘察认定、谈话询问和视频分析等情况，事故性质分析如下：1.工作场所方面工作场所方面：粮食仓库不在工程项目的发包范围内，不属于 3 名死者的工作场所。2.工作内容方面工作内容方面：8 月 11 日 17 时 46 分，当天工作完成后，楠方一建公司班组管工吁国洪已明确告知禁止进入粮食仓库，且未安排 3 名死者进入粮食仓库的施工任务，其 3 人擅自进行粮食仓库不属于其工作内容。3.工作时间方面工作时间方面：工地正常上班时间为上午：07 时 00 分至11 时 30 分，下午：14 时 00 分至 18 时 30 分；8 月 11 日 17 时46 分，当天工作完成后，楠方一建公司无安排相关加班任务，事发时间为 18 时 51 分和 18 时 56 分许，因此，事发时不属于其3 人的工作时间。综上，该起事故为非生产安全事故，系一起意外事故。综上，该起事故为非生产安全事故，系一起意外事故。（三）发现存在的其它问题1.企业方面 9（1）海纳公司海纳公司：未按规定1建立健全安全生产责任制，未明确各岗位（尤其是其企业主要负责人）责任人员、责任范围和考核标准等内容，未对安全生产责任制落实情况的监督考核；未按规定2对已密封充氮作业的 6 号粮食仓库设置明显的安全警示标志；未按规定3与市建筑公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。（2）市）市建筑公司建筑公司：涉嫌出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程4；未对海纳农业公司科技楼、宿舍楼项目部开展安全生产管理目标考核5；项目部安全生产教育和培训工作流于形式，存在补签代签现象，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况6；未如实记录事故隐患排查治理情况7；项目部未按规定8对施工人员进行安全技术交底。1中华人民共和国安全生产法第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。2中华人民共和国安全生产法第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险