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1、上消化道出血，消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。第一页，共五十八页。出血量的估计出血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，以为阳性，50100ml以上出现黑粪。以呕血、以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面局部血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因面局部血液尚贮
2、留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。判断。第二页，共五十八页。一、一般状况一、一般状况失血量少，在失血量少，在400ml以下，血容量轻度减以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即内即得改善，故可无自觉病症。当出现头晕、心慌、冷汗、得改善，故可无自觉病症。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等病症时，表示急性失血在乏力、口干等病症时，表示急性失血在400ml以上；以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁
3、不安时，表示出血量大，失血至少在血量大，失血至少在1200ml以上；假设出血仍然继以上；假设出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。以上。第三页，共五十八页。二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能缺乏以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱或脉细弱，脉搏每分钟增至100120
4、次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。第四页，共五十八页。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，那么可以排化，测中心静脉压又正常，那么可以排除有过大出血。除有过大出血。第五页，共五十八页。三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时占总血量的20%，收
5、缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时占总血量的20%40%，收缩压可降至9.3310.67kPa7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时占总血量的40%，收缩压可降至6.679.33kPa5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。第六页，共五十八页。n有人主张用休克指数来估计失血量，休有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数克指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。正常值为。正常值为0.58,表示血容量正常，指数表示血容量正常，指数=1，大约，大约失血失血8001200ml占总血量占总血量20%30%
6、，指数，指数1，失血，失血12002000ml占总血量占总血量30%50%。第七页，共五十八页。n有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血宫外孕或过敏性休克，以及非消化道的内出血宫外孕或主动脉瘤破裂。假设发现肠鸣音活泼，肛检有主动脉瘤破裂。假设发现肠鸣音活泼，肛检有血便，那么提示为消化道出血。血便，那么提示为消化道出血。第八页，共五十八页。四、血象四、血象血红蛋
7、白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至短时间内下降至7g以下，表示出血
8、量大，在以下，表示出血量大，在1200ml以以上。大出血后上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超，白细胞计数可增高，但通常不超过过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。胞计数可以不增加。第九页，共五十八页。五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达顶峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，那么不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L1.5mg%以下，而尿素氮14.28mmol/L40m
9、g%，那么提示上消化道出血在1000ml以上。第十页，共五十八页。判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有以下表现，应认为有继续出血。第十一页，共五十八页。1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状
10、况未见改善；或经定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。降。第十二页，共五十八页。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活泼。该指征仅作参考，因肠道肠鸣音活泼。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活泼。内有积血时肠鸣音亦可活泼。如果病人自觉病症好转，能安稳入睡而如果病人自觉病症好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，那么可以认为出血已减少、稳定不再下降
11、，那么可以认为出血已减少、减慢甚至停止。减慢甚至停止。第十三页，共五十八页。出血的病因诊断出血的病因诊断对消化道大出血的病人，应首先治疗休对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。以决定进一步的治疗方针和判断预后。第十四页，共五十八页。n上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲
12、张破裂和急性肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。血等。第十五页，共五十八页。n下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤多数是大肠癌、肠息肉、炎症性肠多数是大肠癌、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠
13、套叠及贝切特憩室、肠套叠及贝切特Behcet病病等。国外便血的病因那么以癌及憩室为等。国外便血的病因那么以癌及憩室为最常见。最常见。第十六页，共五十八页。一、病史及临床征状急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及病症、体征、多数病人可作出初步病因诊断。第十七页，共五十八页。一消化性溃疡病一消化性溃疡病出血是溃疡病的常见出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的上消化道出血病例的50%，其中尤以十二，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指指肠球部溃疡居多。致命性出血
14、多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。局部病例可有典型的周期动脉或静脉所致。局部病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。出血后疼痛减轻或缓解。第十八页，共五十八页。这些病症，对溃疡病的诊断很有帮助。但有这些病症，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床病溃疡病合并出血的病例并无上述临床病症。症。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断
15、。断。第十九页，共五十八页。二食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大局部病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如假设体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。第二十页，共五十八页。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张
16、破裂，有破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，那多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，那么可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，么可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。查，以便及时作出判断。第二十一页，共五十八页。n三急性胃粘膜损害三急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃
